10.4: Травми тиску

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

Решта цієї глави буде зосереджена на застосуванні сестринського процесу до певного типу рани, яка називається травмою тиску. Травми тиску визначаються як «Локалізоване пошкодження шкіри або підлеглих м'яких тканин, як правило, над кістковою видатністю, внаслідок інтенсивного та тривалого тиску в поєднанні зі зсувом». (Зверніть увагу, що 2016 NPUAP Система постановки травм тиску тепер використовує термін «травма тиску» замість історичного терміна «виразка тиску», оскільки травма тиску може статися без виразки.) Травми тиску зазвичай виникають на крижах, п'ятах, іскії та куприку і утворюються, коли шкірний шар тканини потрапляє між зовнішньою твердою поверхнею, такою як ліжко або стілець, і внутрішньою твердою поверхнею кістки.

Зсув відбувається, коли тканинні шари рухаються над вершиною один одного, в результаті чого кровоносні судини розтягуються і розриваються, коли вони проходять через підшкірну клітковину. Наприклад, коли пацієнт ковзає в ліжку, зовнішній шар шкіри залишається нерухомим, оскільки він залишається прикріпленим до простирадла через тертя. Однак більш глибокий шар тканини (прикріплений до кістки) рухається, коли пацієнт ковзає вниз. Цей протилежний рух зовнішнього шару шкіри та нижніх тканин змушує капіляри розтягуватися і розриватися, що потім спричиняє зниження кровотоку та оксигенацію навколишніх тканин, що призводить до травми тиску. ^{^[1]}

Тертя відноситься до натирання шкіри об твердий предмет, такий як ліжко або рука інвалідного візка. Це розтирання викликає тепло, яке може видалити верхній шар шкіри і часто призводить до пошкодження шкіри. Див. Малюнок 10.13 ^{^[2]} для ілюстрації сил зсуву і тертя при розвитку травм тиску.

Зображення, що показують розвиток травм тиску — Малюнок 10.13 Розвиток травм тиску

Лікарняні або погіршення травми тиску під час госпіталізації вважаються «ніколи не подіями», що означає, що вони є серйозними, запобіжними медичними помилками, які ніколи не повинні відбуватися і вимагають звітування до Спільної комісії. Крім того, Центри Medicare та Medicaid Services (CMS) та багато приватних страховиків більше не будуть платити за додаткові витрати, пов'язані з «ніколи не подіями». ^{^[3], ^[4]} Травми тиску можна запобігти за допомогою старанної оцінки та медсестринських втручань.

Постановка

При оцінці травми тиску проходять від 1 до 4 виходячи з ступеня пошкодження тканин. Наприклад, травми тиску 1 стадії мають найменшу кількість пошкоджень тканин, про що свідчить почервоніла, неушкоджена шкіра, тоді як травми тиску 4 стадії мають найбільшу кількість пошкоджень з глибокими відкритими виразками, що вражають підлеглі тканини, м'язи, зв'язки або сухожилля. Зображення чотирьох стадій травм тиску див. Малюнок 10.14 ^[5]. ^{^[6]} Кожен етап далі описаний в наступних підрозділах.

Фото, що показує чотири стадії травм тиску — Малюнок 10.14 Чотири стадії травм тиску

Етап 1 травми тиску

Травми тиску 1 стадії - це неушкоджені шкірні покриви з локалізованою областю неблішаемой еритеми, де виникло тривалий тиск. Незбліджувана еритема - це медичний термін, який використовується для опису ділянки почервонілої шкіри, яка не біліє при натисканні. Див. Малюнок 10.15 ^{^[7]} для ілюстрації травми тиску 1 стадії.

Зображення, що показує травму тиску 1 стадії як на темній, так і світлій пігментованій шкірі — Малюнок 10.15 Стадія 1 Травма тиску. Використовується з дозволу.

Етап 2 Травми тиску

Травми тиску 2 стадії - це часткова втрата товщини шкіри з оголеною дермою. Ранове ложе життєздатне і може виглядати як неушкоджений або розірваний пухир. ^{^[8]} Див. Рис. 10.16 ^{^[9]} для ілюстрації травми тиску 2 стадії.

Зображення, що показує травму тиску стадії 2 на темній і світлій пігментованій шкірі — Малюнок 10.16 Стадія 2 Травма тиску. Використовується з дозволу.

Етап 3 Травми тиску

Травми тиску 3 стадії - це втрата тканин повної товщини, при якій видно жир, але хрящі, сухожилля, зв'язки, м'язи та кістки не піддаються впливу. Глибина ураження тканин варіюється в залежності від анатомічного розташування. Див. Малюнок 10.17 ^{^[10]} для ілюстрації травми тиску 3 стадії.

Підрив і прохідництво можуть відбуватися на 3 і 4 стадії травми тиску. Підрив відбувається, коли тканина під краєм рани розмивається, в результаті чого під шкірою з'являється кишеня. Тунелювання відноситься до проходів під поверхнею шкіри, які відходять від рани і можуть приймати повороти.

Slough і eschar також можуть бути присутніми в травмах тиску 3 і 4 стадії. Слау - це запальний ексудат, який зазвичай світло-жовтий, м'який і вологий. Ешар - темно-коричнева/чорна, суха, товста і шкіряста мертва тканина. Якщо slough або eschar затьмарює рану, так що втрата тканин не може бути оцінена, травма тиску називається нестабільною. ^{^[11]} У більшості ран для загоєння слід видаляти шлаком та ескуром шляхом знезараження.

Зображення, що показує травму тиску 3 стадії на темній і світлій пігментованій шкірі — Малюнок 10.17 Стадія 3 Травма тиску. Використовується з дозволу.

Етап 4 Травми тиску

Травми тиску 4 стадії - це втрата тканин повної товщини, як у травмах тиску 3 стадії, але також мають оголені хрящі, сухожилля, зв'язки, м'язи або кістки. Також може бути присутнім остеомієліт (кісткова інфекція). ^{^[12]} Див. Рис. 10.18 ^{^[13]} для ілюстрації травми тиску 4 стадії.

Зображення, що показує травму тиску 4 стадії на темній і світлій пігментованій шкірі — Малюнок 10.18 Стадія 4 Травма тиску. Використовується з дозволу.

Нестабільні травми тиску

Нестабільні травми тиску - це втрата шкіри та тканин у повній товщині, при якій ступінь пошкодження тканин всередині виразки не може бути підтверджена, оскільки вона затемнена слагом або есхаром. Якщо слід було видалити слау або есхар, швидше за все, буде виявлено травму тиску на стадії 3 або 4. Однак сухий і прилипаючий нагар на п'яті або ішемічної кінцівки зазвичай не видаляється. ^{^[14]} Див. Рис. 10.19 ^{^[15]} для ілюстрації нестабільної виразки тиску через наявність есхару (з лівого боку рани) та слагу (з правого боку рани).

Зображення, що показує незмінну травму тиску як на темній, так і на злегка пігментованій шкірі — Малюнок 10.19 Нестабільна травма тиску. Використовується з дозволу.

Травми глибокого тиску тканин

Травми глибокого тиску тканин складаються з стійкого незбліднення і глибокого червоного, бордового або фіолетового знебарвлення області. Ці зміни кольору зазвичай виявляють темне ранове ліжко або наповнений кров'ю пухир. Майте на увазі, що зміна кольору може проявлятися по-різному на темно пігментованій шкірі. Глибоке травмування тканин виникає внаслідок інтенсивного та/або тривалого тиску, а також сил зсуву на межі кістково-м'язового інтерфейсу. Рана може швидко розвиватися, щоб виявити фактичну ступінь пошкодження тканин, або вона може розсмоктатися без втрати тканин. ^{^[16],} ^{^[17]} Див. Рис. 10.20 для ілюстрації глибокої травми тканин.

Зображення, що показує глибокі травми тиску тканин на темній і світлій пігментованій шкірі — Малюнок 10.20 Травма тиску глибокої тканини

Відео-огляд оцінки травм тиску ^{^[18]}

Едсберг Л., Блек, Дж. М., Голдберг, М., МакНікол, Л., Мур, Л., & Зіггрін, М. Переглянута національна виразка тиску консультативна панель тиску травми постановочна система: Переглянута система постановки травми тиску. Журнал рани, стомії та медсестер: Офіційна публікація Товариства медсестер рани, стомії та утримання сечі, 43 (6), 585—597. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 :05
«Сила зсуву» та «Зсувна сила крупним планом» Мередіт Поміетло в Технічному коледжі Чіппева-Веллі ліцензовані відповідно до CC BY 4.0
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я (2019, вересень). Ніколи не події. psnet.ahrq.gov/праймер/ніколи не події
Служби медичної освіти AMN. (2020). Травма тиску: Ніколи не подія. rn.com/клінічна аналітика-травма тиску/
«Рана stage.jpg» Бабаголзаде ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
Едсберг Л., Блек, Дж. М., Голдберг, М., МакНікол, Л., Мур, Л., & Зіггрін, М. Переглянута національна виразка тиску консультативна панель тиску травми постановочна система: Переглянута система постановки травми тиску. Журнал рани, стомії та медсестер: Офіційна публікація Товариства медсестер рани, стомії та утримання сечі, 43 (6), 585—597. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 :05
«Stage1-Darkly_Pigmented» і «Skin_01__healthy_skin_-_l_pigmen.jpg» надаються Національною консультативною групою тиску травми використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою [1]https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Едсберг Л., Блек, Дж. М., Голдберг, М., МакНікол, Л., Мур, Л., & Зіггрін, М. Переглянута національна виразка тиску консультативна панель тиску травми постановочна система: Переглянута система постановки травми тиску. Журнал рани, стомії та медсестер: Офіційна публікація Товариства медсестер рани, стомії та утримання сечі, 43 (6), 585—597. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 :05
«20201202_114031_31850.jpg" і «stage_2_april_2020.jpg» надаються Національною консультативною групою тиску травми використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою https://npiap.com/page/PressureInjuryStages. ←
«20201202_114132_23541.jpg" і» stage_3_april_2020.jpg «надаються Національною консультативною групою тиску травми використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою [2]https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Девіс, К.П. Нормальна флора. В С.Барон (ред.), медична мікробіологія (4-е изд.). Медичний відділ Техаського університету в Галвестоні. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7617/ :05
Едсберг Л., Блек, Дж. М., Голдберг, М., МакНікол, Л., Мур, Л., & Зіггрін, М. Переглянута національна виразка тиску консультативна панель тиску травми постановочна система: Переглянута система постановки травми тиску. Журнал рани, стомії та медсестер: Офіційна публікація Товариства медсестер рани, стомії та утримання сечі, 43 (6), 585—597. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 :05
«20201202_114459_31029.jpg" і «stage_4_april_2020.jpg» надаються Національною консультативною групою тиску травми використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою [3]https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Стазісний дерматит та виразки; [оновлено 2020, грудень 3; переглянуто 2018, 14 жовтня; цитується 2020, грудень 10]. https://medlineplus.gov/ency/article/000834.htm :05
«Unstageable- Darkly Pigmented_Skin.jpg" і «unstageable-halfslough__1_.jpg» надаються Національної консультативної групи тиску травми використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою [4]https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Едсберг Л., Блек, Дж. М., Голдберг, М., МакНікол, Л., Мур, Л., & Зіггрін, М. Переглянута національна виразка тиску консультативна панель тиску травми постановочна система: Переглянута система постановки травми тиску. Журнал рани, стомії та медсестер: Офіційна публікація Товариства медсестер рани, стомії та утримання сечі, 43 (6), 585—597. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 :05
«DTPI-Darkly Pigmented Skin» і «deep_tissue_pressure_injury_.jpg» надаються Національною консультативною групою з травми тиску використовуються з дозволу в освітніх цілях. Доступ безкоштовно за адресою [5]https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Зареєстрований розплідник N. (2018 р., 7 березня). Стадії пролежнів (травм), профілактика, оцінка | Стадія 1, 2, 3, 4 нестадійний NCLEX. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/MDtPik1UE6k :05

Постановка

Етап 1 травми тиску

Етап 2 Травми тиску

Етап 3 Травми тиску

Етап 4 Травми тиску

Нестабільні травми тиску

Травми глибокого тиску тканин

Відео-огляд оцінки травм тиску [18]

Відео-огляд оцінки травм тиску ^{^[18]}