Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

7.3: Застосування сестринського процесу

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    72110

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    У цьому розділі викладені етапи сестринського процесу при наданні допомоги особам зі зміненою сенсорною функцією в будь-яких умовах.

    Оцінка

    При оцінці пацієнта на сенсорні порушення важливо спочатку встановити терапевтичний зв'язок. Особи можуть вагатися обговорювати сенсорні проблеми. Встановлюючи хороший зв'язок, пацієнти частіше діляться своїми сенсорними проблемами та впливом на функціонування. Історія здоров'я повинна включати питання щодо поточного стану сенсорної функції, а також ризику розвитку сенсорних порушень. Наприклад, ліки, які можуть бути ототоксичними, слід вважати фактором ризику порушення слуху. Крім того, опіоїди і седативні засоби пригнічують центральну нервову систему і можуть погіршити сприйняття подразників і реакцію. Під час фізичного обстеження використовуються методи виявлення дефіциту зору, слуху, нюху, смаку та відчуттів. Ознайомтеся з додатковою інформацією про методи оцінки за наступними гіперпосиланнями.

    Примітка

    Прочитайте про загальні розлади очей та вух у розділі «Оцінка очей та вух» підручника Open RN Nursing Skills.

    Детальніше про оцінку сенсорного функціонування читайте в розділі «Неврологічна оцінка» підручника Open RN Nursing Skills.

    Існує кілька факторів, які слід враховувати при оцінці сенсорного функціонування пацієнта, таких як вік, їх сприйняття порушення та вплив сенсорних порушень на їх щоденне функціонування. Вік є важливим фактором, оскільки багато сенсорних функцій можуть впливати на процес старіння. Однак не слід вважати, що всі сенсорні проблеми є нормальною частиною процесу старіння. Важливо оцінити сприйняття пацієнтом сенсорних порушень і його вплив на їх функціонування, а також будь-які зміни недавньої поведінки, психічного стану, емоційного статусу або зміни когнітивних функцій. Наприклад, люди, які відчувають втрату слуху, можуть бути більш дратівливими або тривожними і уникати соціальних зустрічей через порушення слуху. Якщо пацієнт відчуває плутанину, важливо оцінити основні фактори, які можуть викликати плутанину.

    Навколишнє середовище також є важливим фактором при оцінці сенсорного функціонування індивіда. Важливо розуміти повсякденну діяльність пацієнта та його здатність виконувати їх; їх робоче та середовище проживання; використання захисних засобів, таких як захист вуха при роботі з гучним обладнанням; та дотримання планових обстежень, таких як обстеження зору та слуху. Особи з сенсорними порушеннями мають підвищений ризик падінь та травм, тому важливо заохочувати основні функції безпеки в навколишньому середовищі, включаючи належне освітлення, наявність поручнів та поручнів, безпечні пішохідні доріжки та відповідні налаштування елементів керування водонагрівачем.

    Коли сенсорні порушення виявляються, вони повинні бути задокументовані в діаграмі пацієнта та повідомлені членам спільної команди, що працюють з людиною. Наприклад, коли у людини є порушення слуху, важливо враховувати їх альтернативні потреби в спілкуванні. Вони можуть використовувати lipreading і вимагати поглядів віч-на-віч при спілкуванні. Використання допоміжних пристроїв для сенсорного функціонування, таких як окуляри та слухові апарати, також слід документувати та повідомляти. Важливо забезпечити правильне функціонування апаратів для оптимального результату пацієнта. Насправді госпіталізована літня людина має більший ризик розвитку делірію, коли їх типові окуляри та слухові апарати (тобто їх «очі та вуха») недоступні, що спричиняє сенсорну депривацію.

    Див. Таблицю 7.3a для порівняння очікуваних та несподіваних результатів оцінки, включаючи ті, які потребують повідомлення постачальника медичних послуг.

    Таблиця 7.3a Очікувані в порівнянні з несподіваними висновками
    Оцінка Очікувані висновки Несподівані висновки
    Слух і вуха:
    Оцініть здатність відповідним чином відповідати на питання індивідуально та в груповій обстановці. Оцініть слуховий прохід на предмет надлишку церуму. Виконуйте тест на шепіт, стоячи позаду сидячого пацієнта. Дотримуйтесь рівновагу і ходу пацієнта.    		 Пацієнт може розмовляти і відповідати на питання. Пресвікусис може виникати при старінні. Неможливість спілкування; скарги на дзвін у вухах (шум у вухах), зниження уваги та відмова від розмов. Погана координація, втрата проприоцепції, посилені падіння. Повідомте про останні зміни слуху, новий шум у вухах, дисбаланс або запаморочення.
    Бачення:
    Оцініть ближнє зір за здатністю читати друкований матеріал. Використовуйте діаграму Снеллена для оцінки віддаленого зору. У тривалому догляді або в домашніх умовах спостерігайте за здатністю пацієнта виконувати ADL.    		 Близько 40 років окуляри для читання можуть стати необхідними для тісної роботи. Повідомте постачальнику медичних послуг про нові зміни зору.
    Дотик:
    Оцініть здатність відчувати подразники, злегка торкаючись кінцівок, нижньої частини стоп та пальців. Запитайте, чи є у пацієнта незвичайні відчуття в кінцівках (наприклад, поколювання, печіння, біль).    		 Пацієнт може відчувати легкий дотик і розрізняти теплий і холодний. Неможливість відчути легкий дотик; повідомили про нове оніміння, поколювання або біль у кінцівках. Повідомте медичного працівника про раптові зміни відчуття або периферичної нейропатії або новий початок оніміння обличчя (наприклад, у випадку порушення мозкового кровообігу, яке зазвичай називають інсультом).
    Запах:
    Оцініть здатність виявляти запахи із закритими очима.    		 Пацієнт може виявити такі запахи, як ваніль, лимон або кава. Нюх часто зменшується з настанням віку. Неможливість диференціювати запахи або зниження чутливості до сильних запахів.
    Смак:
    Запитайте про прийом їжі та смак.    		 Пацієнт може визначити, чи є їжа солоною, солодкою або гострою. Нездатність розрізняти смак, що призводить до зміни апетиту, зниження ваги, надмірного вживання солі або цукру, депресії.
    Сенсорний вхід:
    Оцініть когнітивні, перцептивні та афективні зміни.    		 Сенсорна стимуляція адекватна для підтримки обізнаності. Дратівливість, неспокій, прикриття вух або очей, щоб захистити себе від сенсорного введення, підвищена чутливість до тактильного введення. Зниження здатності до навчання або нездатність мислити. Плутаність свідомості, нудьга, зміни зорової/рухової координації. Повідомте постачальнику медичних послуг раптові зміни когнітивних, перцептивних або афективних здібностей.

    діагнози

    Зазвичай використовувані діагнози медсестер NANDA-I для пацієнтів, які відчувають зміни сенсорної функції, включають наступне: [1]

    • Ризик отримання травми
    • Ризик для падінь
    • Порушення вербального спілкування
    • Соціальна ізоляція

    Поширеним діагнозом NANDA, пов'язаним із сенсорними змінами, є ризик травми, який визначається як «Сприйнятливий до фізичних пошкоджень через умови навколишнього середовища, що взаємодіє з адаптивними та захисними ресурсами індивіда, що може поставити під загрозу здоров'я». «Зміна відчуття» є супутнім умовою для цього сестринського діагнозу. Для діагнозів ризику відсутні пов'язані фактори (етіологічні фактори), оскільки ви виявляєте вразливість у пацієнта щодо потенційної проблеми, якої ще немає. Крім того, медсестра не може вирішити сенсорні зміни, тому її не слід перераховувати як супутній фактор, на який спрямовані втручання. Натомість фраза «як свідчить» використовується для позначення доказів ризику, який існує.

    Тому зразок діагнозу NANDA-I у поточному форматі PES буде наступним: «Ризик травми, про що свідчить зміна зору».

    Результати

    Загальна мета для пацієнта, який ризикує отримати травму, пов'язану зі зміною відчуття, полягає в наступному:

    • Пацієнт залишиться вільним від травм.

    Приклад «SMART» очікуваного результату для пацієнта з порушенням зору виглядає наступним чином:

    • Вербалізувати планування приміщення пацієнт зможе протягом чотирьох годин після прийому.

    Планування інтервенцій

    Існує багато медсестринських втручань, які можуть бути реалізовані для осіб з порушеннями сенсорної функції. Щоб допомогти пацієнтам ефективно спілкуватися та сприяти якості їхнього життя, медсестрі важливо налаштувати відповідні втручання на основі їх індивідуальних потреб. Як завжди, під час налаштування втручань для конкретних пацієнтів звертайтеся до доказового ресурсу планування догляду. Див. Таблицю 7.3b для основних медсестринських втручань для реалізації різних сенсорних змін. [2]

    Таблиця 7.3b Сестринські втручання для вирішення сенсорних змін [3]
    Сенсорна зміна Сестринські втручання
    Порушення зору Переконайтеся, що пацієнти мають доступ до своїх окулярів або контактів, які очищені належним чином і мають поточний рецепт. При необхідності надайте збільшувальні окуляри.

    Ідентифікуйте себе при кожному вході в кімнату.

    Моніторинг функціональних наслідків зменшення зору.

    Забезпечити достатнє освітлення кімнати.

    Мінімізуйте відблиски (тобто запропонуйте сонцезахисні окуляри або намалюйте віконне покриття).

    Опишіть оточення пацієнту в міру необхідності.

    Уникайте перестановки навколишнього середовища. Підтримуйте лаконічне середовище та видаляйте небезпеки, такі як розкидати килими та кисневі трубки, коли це можливо.

    Надайте усні пояснення розташування предметів або продуктів харчування.

    Забезпечте матеріали для читання великим шрифтом, у міру необхідності.

    Нанесіть етикетки на часто використовувані предмети (наприклад, позначте пляшки з ліками, використовуючи висококонтрастні кольори).

    Заохочуйте та допомагайте в організації щорічних очних іспитів, включаючи скринінг на глаукому.
    Порушення слуху Виконайте або організуйте для рутинних оцінок слуху. Надання допомоги пацієнту в придбанні слухового апарату або допоміжного слухового апарату, коли це необхідно.

    Забезпечте належне використання допоміжних слухових апаратів у міру необхідності; підтримуйте акумулятори та чистоту обладнання.

    Приверніть увагу пацієнта перед тим, як говорити.

    Уникайте гучних фонових середовищ під час розмови.

    Уникайте спілкування на відстані більше 2-3 футів від пацієнта.

    Використовуйте жести, коли це необхідно.

    Спростіть мову (тобто не використовуйте сленг, але використовуйте короткі, прості речення) у міру необхідності.

    Полегшити ліпочитання, стикаючись з пацієнтом безпосередньо при хорошому освітленні, дозволяючи їм бачити рот під час розмови. Уникайте розмови з чимось у роті (наприклад, гумкою або м'ятою) і не відвертайтеся від них під час розмови. Використовуйте низький, глибокий голос під час розмови.

    Для пацієнтів з важкими порушеннями слуху задокументуйте бажаний спосіб спілкування (наприклад, усний, письмовий, ліпочитання або американська мова жестів) у своєму плані догляду.
    Порушення чутливості до запаху Порадьте пацієнтові перевірити пілотні світильники в побутовій техніці візуально.

    Заохочуйте пацієнта перевіряти терміни придатності продуктів харчування та маркування дат на залишках у холодильнику.
    Порушення тактильних відчуттів Підтримуйте температуру водонагрівача в безпечному діапазоні, щоб уникнути опіків.

    Перевіряйте температуру води для ванни за допомогою термометра.
    Порушення усного спілкування Прислухайтеся до пацієнта і надайте достатній час для його відповіді. Уникайте дитячих фраз і слів.

    Задавайте питання, які потребують лише коротких або «так» або «ні» відповідей для пацієнтів з виразною афазією.

    Тримайте пояснення простими.

    Забезпечити плату зв'язку або інші альтернативні способи зв'язку, якщо це необхідно.

    Співпрацюйте з логопедом, щоб розробити план ефективного спілкування.

    Забезпечити освіту сім'ям/вихователям для полегшення спілкування.
    Сенсорна перевантаження Плануйте та поєднуйте медсестринські заходи, щоб уникнути переривання часу відпочинку.

    Максимально знизити рівень шуму в кімнаті і передпокої зовні, включаючи як шуми від медичних приладів, так і розмови.

    Закрийте двері кімнати, якщо це можливо.
    Сенсорна депривація Забезпечити значущі стимули, такі як вибір пацієнта телебачення, радіо, матеріал для читання, календарі, фотографії членів сім'ї та домашніх тварин.

    Забезпечити соціальну взаємодію за необхідності; заохочувати членів сім'ї/вихователів брати участь у змістовних розмовах з окремими особами.

    Стандарти догляду

    Національні цілі безпеки пацієнтів, встановлені Спільною комісією, включають запобігання падінню. Відповідна оцінка ризику падінь для пацієнтів з сенсорними порушеннями та впровадження ефективних медсестринських втручань для запобігання падінню допомагають відповідати цьому стандарту догляду. [4]

    Оцінка

    Оцініть прогрес пацієнта до очікуваних результатів. Включайте безпеку, функціонування, здатність до спілкування та задоволення якістю життя при оцінці ефективності втручань. Визначте, чи потрібні зміни в плані догляду для кращого задоволення потреб особистості.

    1. Гердман Т., & Каміцуру С. Міжнародні діагнози медсестер NANDA: визначення та класифікація 2018-2020 (11-е видання). Видавці Thieme. с. 114, 393. ←
    2. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є. с. 115-117. ←
    3. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є. с. 115-117. ←
    4. Спільна комісія. (н.д.). 2021 Національні цілі безпеки пацієнтів. https://www.jointcommission.org/standards/national-patient-safety-goals/ :05