1.4: Основні поняття

При проведенні загальної оцінки обстеження медсестри використовують всі свої органи чуття для ретельного спостереження за пацієнтом. Вони дивляться на пацієнта і запитують себе, що вони бачать? Вони слухають пацієнта і запитують себе, що вони чують, як усно, так і невербально? Вони відчувають запах пацієнта і запитують себе, чи потрібно щось незвичайне для подальшої оцінки? Вони спостерігають за поведінкою пацієнта та роблять зауваження про їх функціонування та здатність виконувати щоденну діяльність відповідно до рівня їх розвитку.

Перш ніж проводити загальну оцінку обстеження, важливо спочатку переконатися, що пацієнт є медично стабільним, виконавши коротке первинне обстеження. Після забезпечення медичної стабільності пацієнта загальна оцінка обстеження - це загальне спостереження за загальним зовнішнім виглядом, поведінкою, рухливістю, спілкуванням, харчуванням та станом рідини пацієнта. Загальна оцінка обстеження також включає аналіз зросту, ваги та життєво важливих показників для значень, які знаходяться поза діапазоном і вимагають додаткового спостереження.

Первинне обстеження

На початку кожної зміни або відвідування пацієнта медсестри проводять коротке первинне обстеження, щоб забезпечити медичну стабільність свого пацієнта. Якщо будь-які ознаки вказують на дистрес пацієнта, провайдера сповіщають і розпочинають невідкладну допомогу. Наприклад, зміни рівня свідомості або аномальні життєві ознаки часто дають ранні попереджувальні ознаки того, що стан пацієнта погіршується і потрібне оперативне медичне лікування. ^[1] Психічний стан, дихальні шляхи, дихання та кровообіг також швидко оцінюються та вживаються екстрені дії за потребою. ^[2]

У умовах клініки пацієнт спостерігається з моменту виклику з передбанника. Медсестри спостерігають за ходою та рівновагою пацієнта, коли вони йдуть до екзаменаційної кімнати та оцінюють їх вербальне та невербальне спілкування під час взаємодії. Якщо виникають ознаки лиха, медсестра дотримується політики агентства і або негайно дзвонить провайдеру в кімнату, або ініціює невідкладну допомогу.

Психічний стан

При оцінці загального психічного стану пацієнта важливо порівняти результати з відомою базовою лінією, якщо ця інформація відома або доступна. Спочатку визначте, чи реагує пацієнт або не реагує. Чи можете ви їх пробудити і вони відповідають на ваші запитання? Чи орієнтовані вони на людину, місце та час, тобто чи можуть вони сказати вам своє ім'я, місце розташування та день тижня? Якщо вас турбує раптова зміна психічного стану пацієнта, отримайте невідкладну допомогу відповідно до політики агентства.

Дихальні шляхи і дихання

Визначте, чи відкриті дихальні шляхи пацієнта і чи адекватно вони дихають. Інститут невідкладної допомоги при дихальних розладах у міру необхідності. Див. Рисунок\(\PageIndex{1}\) ^[3] для ілюстрації перевірки дихальних шляхів, дихання та кровообігу пацієнта (ABC).

Малюнок\(\PageIndex{1}\): Перевірка АСК пацієнта

Циркуляція

Якщо пацієнт не реагує, спробуйте розбудити їх за допомогою стернального розтирання. Стернальне розтирання проводиться, міцно натираючи кісточками по грудині пацієнта, щоб спробувати викликати відповідь. Якщо вони не реагують, перевірте сонний пульс і отримуйте невідкладну допомогу в міру необхідності. Коротко поспостерігайте за кольором і вологістю їх шкіри. Аномальні результати, такі як прохолодна, волога, бліда або синювата шкіра, можуть свідчити про ознаки шоку, які потребують невідкладної допомоги.

Загальний вигляд

Після того, як ваш пацієнт є медично стабільним шляхом завершення первинного обстеження, загальне обстеження складається з використання ваших почуттів для спостереження за загальним зовнішнім виглядом, поведінкою, рухливістю та спілкуванням пацієнта. Пункти, які слід враховувати при оцінці загального зовнішнього вигляду, включають наступні:

• Ознаки болю або дистресу: Пацієнти можуть проявляти ознаки болю або дистресу, про які слід повідомити постачальнику, такі як гримасування, стогін або підвищена тривожність. Встановіть пріоритети для ваших цілеспрямованих оцінок на основі будь-яких ознак лиха, продемонстрованих вашим пацієнтом.
• Вік: Поспостерігайте, чи з'являється у пацієнта заявлений вік. Хронічне захворювання може стати причиною того, що пацієнт з'явиться старше свого віку. Фактори можуть виникати у людей похилого віку, які можуть впливати на те, наскільки добре пацієнт може брати участь у оцінці, такі як порушення слуху, зору або рухливості.
• Тип тіла: Жоден пацієнт не є точно таким же; деякі пацієнти знаходяться в хорошій фізичній формі, а інші ні. Тип тіла може відображати статус харчування та вибір способу життя.
• Гігієна, догляд та одяг: дотримуйтесь загальної чистоти волосся, обличчя та нігтів пацієнта та відзначайте будь-які запахи. Запахи можуть свідчити про погану гігієну або різних захворювальних станах. Перевірте запахи, виконуючи додаткові цілеспрямовані оцінки за необхідності. Зверніть увагу на зовнішній вигляд одягу пацієнта; чи вона чиста і доречна по сезону? Якщо ні, результати можуть відображати когнітивні здібності пацієнта, емоційний стан та здатність виконувати щоденні дії.

Поведінка

Спостерігаючи за пацієнтом, зверніть увагу на його поведінку під час вашої взаємодії. Розглянемо наступні пункти:

• Афект і настрій: Люди висловлюють свій настрій за допомогою міміки, зорового контакту, того, що вони роблять, і що вони говорять. Зоровий контакт зазвичай використовується для оцінки настрою людини, оскільки люди, які відчувають себе вниз або депресивно, зазвичай уникають зорового контакту. Однак майте на увазі, що культурні переконання також можуть впливати на використання зорового контакту. Афект відноситься до зовнішнього прояву свого емоційного стану. Наприклад, пацієнт з «плоским афектом» відноситься до дуже мало міміки відображається для позначення емоцій, що часто пов'язано з депресією. Якщо настрій або поведінка пацієнта здаються невідповідними для їхньої поточної ситуації, також зверніть увагу на це. Наприклад, пацієнт у зазвичай піднесеному настрої в ситуації, коли більшість людей будуть серйозно стурбовані, може бути симптомом психічних захворювань.
• Сімейна динаміка: якщо інші члени сім'ї супроводжують пацієнта, зверніть увагу на особливості їх взаємодій. Сімейна динаміка - це закономірності взаємодії між членами сім'ї, які впливають на структуру сім'ї, ієрархію, ролі, цінності та поведінку. Сімейна динаміка сильно впливає на те, як діти бачать себе, інших і свій світ. Вони також можуть впливати на спосіб життя людей похилого віку, які покладаються на своїх дітей для допомоги у повсякденному житті та охороні здоров'я.
• Ознаки жорстокого поводження з пацієнтом: Зловживання відбувається в багатьох різних формах, таких як фізична, емоційна, психічна, словесна, сексуальна, економічна або фінансова. Більшість штатів доручають медсестрам та іншим медичним працівникам повідомляти про підозру на жорстоке поводження з дітьми та старшими до відповідних органів. Поспостерігайте, чи здається ваш пацієнт боязким, надмірно тихим або має фізичні ознаки жорстокого поводження, такі як синці або сліди опіків. Якщо ви підозрюєте зловживання, спробуйте опитати пацієнта самостійно. Оперативно повідомляйте про свої занепокоєння відповідно до політики агентства та державних мандатів.
• Розлад вживання речовин: Підходьте до свого пацієнта дбайливо і без судження, але майте на увазі, що незвичайні ознаки або поведінка можуть бути показниками розладу вживання психоактивних речовин. Наприклад, якщо зіниці пацієнта незвично розширені або звужені, це може бути ознакою розладу вживання психоактивних речовин. Зверніться до постачальника з побоюваннями щодо розладу вживання наркотичних речовин.

Див. Рисунок\(\PageIndex{2}\) ^[4] зображення чоловіка з поганою гігієною та невербальною поведінкою, що вимагає подальшої оцінки, наприклад, лікування захворювань, управління ліками та здатність виконувати повсякденну діяльність.

Малюнок\(\PageIndex{2}\): Людина, яка потребує додаткової оцінки на основі зовнішнього вигляду та поведінки

Мобільність

Спостерігайте за рухами тіла пацієнта, відзначаючи поставу, ходу та діапазон руху.

• Поза: Пацієнти з нормальною сидячою і стоячою позою знаходяться вертикально і мають паралельне вирівнювання від плечей до стегон. Зверніть увагу, якщо пацієнт згорблений, спад, скорочений або жорсткий. На малюнку\(\PageIndex{3}\) ^[5] зображення пацієнта з типом занедбаної пози називається кіфоз.

Малюнок\(\PageIndex{3}\): Пацієнт з ослабленою поставою

• • Хода і рівновага: спостерігайте за тим, як пацієнт ходить або стоїть. Рухи організовані, скоординовані чи неузгоджені? Чи здатні вони підтримувати рівновагу, стоячи, не спираючись і не торкаючись нічого? Здорові люди ходять з плавною ходою і вільно рухаються по боках руки і здатні стояти без сторонньої допомоги. Зміна ходи або рівноваги часто означає основні стани здоров'я і збільшує ризик падіння. Див. Рисунок\(\PageIndex{4}\) ^[6] пацієнта, який навчається використовувати допоміжний пристрій для зміненої ходи.

    

    Малюнок\(\PageIndex{4}\): Змінена хода з допоміжним пристроєм

Діапазон руху та рухливості: спостерігайте за тим, як пацієнт рухає кінцівками. Чи однаково рухаються кінцівки з правого і лівого боків? Зверніть увагу на будь-які тремтіння або рухи, які не є цілеспрямованими. Чи відповідають здібності пацієнта їх віку? Пацієнт нормально рухається або у них є певні обмеження? Чи використовує пацієнт будь-які допоміжні пристрої, такі як тростина або ходунки? Мобільність є важливим компонентом в тому, щоб мати можливість піклуватися про себе самостійно, тому зверніть увагу на будь-які потенційні занепокоєння для дорослих, які можуть вплинути на їх здатність завершувати діяльність повсякденного життя.

Спілкування

• Мова: Спостерігайте за тим, як ваш пацієнт говорить під час вашої взаємодії. Вони говорять в зрозумілому тоні і рівному темпі, або це спотворюється або важко зрозуміти? Неврологічні розлади можуть призвести до того, що мова буде повільною, невиразною і важкою для розуміння. Чи є емоційна складова їх слів? Чи існує мовний бар'єр, який вимагає перекладача?
• Відповідь на команди: Чи дотримується пацієнт інструкцій, які ви надаєте під час оцінки, або у них виникають труднощі з розумінням чи співпрацею?

Харчовий статус

Візуальне спостереження за загальним харчуванням пацієнта може надати сигнали для додаткових цілеспрямованих оцінок, пов'язаних з апетитом, дієтою, прийомом їжі або фізичними вправами. Багато факторів можуть впливати на харчовий статус пацієнта, такі як фінансові або транспортні проблеми, труднощі з ковтанням, відсутні зуби або погано підігнані зубні протези.

Стан рідини

Спостерігайте за загальним станом рідини. Зневоднення може вказувати на сухість шкіри, сухість слизових оболонок або запалі очі. І навпаки, пацієнти з надлишком рідини часто мають набряки або набряки в кінцівках і можуть проявляти ознаки утрудненого дихання.

Зростання, вага та ІМТ

Зростання і вага можуть бути використані як орієнтир для відображення загального стану здоров'я пацієнта. Вага регулярно оцінюється під час всіх відвідувань охорони здоров'я. Немовлята та діти вимірюються для оцінки їх зростання та розвитку. Госпіталізовані пацієнти часто оцінюють щоденну вагу для моніторингу змін у їхньому медичному стані. Висновки документів, засновані на політиці агентства. Наприклад, в деяких агентствах зріст документується в сантиметрах, а вага - в кілограмах. Нагадаємо, що один дюйм еквівалентний 2,5 сантиметрам, а 1 кілограм еквівалентний 2,2 фунту.

Індекс маси тіла (ІМТ) - це стандартизований еталонний діапазон, який використовується для аналізу стану ваги пацієнта та забезпечує представлення жирових відкладень. Однак важливо відзначити, що ІМТ може бути неточним для спортсменів з підвищеною м'язовою масою, людей з набряками або зневодненням, або літніх людей, які втратили значну кількість м'язової маси. Див. Таблицю ІМТ на рис\(\PageIndex{5}\). ^[7] Щоб використовувати таблицю ІМТ, знайдіть висоту в дюймах у лівому стовпчику, перемістіть рядок до найближчої ваги, а потім прочитайте ІМТ, де стовпець і рядок перетинаються. Наприклад, людина, яка має висоту 5 ′ 9 ″, становить 69 дюймів. Якщо пацієнт важить 155 фунтів, ІМТ становить 23. ІМТ, що вказує на здорову вагу, становить від 18,5 до 24,9.

ІМТ також можна розрахувати за формулою ІМТ = кг/м ² (вага в кілограмах ділиться на зростання в метрах в квадраті).

Використовуються наступні класифікації, засновані на ІМТ людини:

Недостатня вага: нижче 18,5 кг/м2

Здорова вага: від 18,6 до 24,9 кг/м2

Надмірна вага: від 25 до 29,9 кг/м2

Ожиріння: від 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2

Екстремальне ожиріння: понад 35 кг/м2

Малюнок\(\PageIndex{5}\): Індекс маси тіла

Встановіть довірчі, невиразні відносини зі своїм пацієнтом. Використовуйте спокійний голос і не з'являйтеся поспішають. Забезпечте їм свою нерозділену увагу та використовуйте всі свої почуття під час взаємодії, щоб підібрати важливі сигнали, пов'язані з їх поточним станом здоров'я.

Міркування про тривалість життя під час загальної оцінки обстеження

Діти

Виконуючи загальне обстеження дитини, пам'ятайте про їх етапи розвитку, щоб встановити очікування на нормальні результати. Використовуйте спокійний і ніжний тон, щоб встановити довіру. Демонстрації на ляльках або опудалах тварин перед виконанням процедур часто корисні. Майте на увазі, що батьки малюків та дітей шкільного віку, швидше за все, нададуть більшу частину інформації під час оцінки.

Підліткам

Підлітки можуть утримуватися від обміну важливою інформацією, пов'язаною з їх доглядом перед батьками, особливо щодо поведінки високого ризику, такої як куріння, вживання алкоголю або наркотиків, сексуальна активність або суїцидальні думки. Часто корисно дати час для інтерв'ю з підлітком приватно, крім збору інформації, коли батько присутній.

Літні дорослі

Розпізнати нормальні зміни, пов'язані зі старінням, при проведенні загального обстеження. Якщо ваш пацієнт носить окуляри або слухові апарати, переконайтеся, що вони на місці, перш ніж задавати питання. Можливо, вам доведеться виділити додатковий час для оцінки, залежно від здібностей вашого пацієнта. Якщо доросла людина похилого віку не в змозі ефективно спілкуватися, медсестри можуть також звернутися до різних джерел, таких як члени сім'ї та електронні медичні записи для отримання додаткової інформації.

Культурні адаптації під час загальної оцінки обстеження

Адаптуйте своє спілкування під час загальної оцінки опитування до культурних переконань та цінностей вашого пацієнта. Наприклад, деякі люди вважають, що прямий зоровий контакт з владою вважається неповажним і уникають зорового контакту. Інші особи можуть кивати, вказуючи, що вони слухають, але це не означає, що вони згодні з тим, що ви говорите. Деякі пацієнти вважають за краще, щоб одностатевий індивід виконував догляд. Додаткові відомості про догляд за різноманітними пацієнтами див. розділ «Різноманітні пацієнти» у підручнику з основ медсестер Open RN.

---

1. Цей твір є похідним від StatPearls від Toney-Butler та Unison-Pace, ліцензованого відповідно до CC BY 4.0
2. Управління надзвичайними медичними ситуаціями з хімічними небезпеками. (2020, 17 квітня). Первинне і вторинне обстеження. Національні інститути охорони здоров'я. https://chemm.nlm.nih.gov/appendix8.htm 17
3. «Перевірка respiratory.png» Користувачем: Рама ліцензована відповідно до CC BY-SA 3.0 FR
4. «Бездомний чоловік у Лос-Анджелесі (7618018076) .jpg» Алекса Промоса, ліцензованого відповідно до CC BY 2.0
5. «Постуралкіфоз» від Лабораторної наукової кар'єри, ліцензованої відповідно до CC BY-NC-SA 2.0
6. «США_флот_071015-n-5086M-202_Відставка_морський_корпус_кпл._Тимотія_Джефферс_ходінь_його_протезування_ноги_до_користування_вільні_рука_упряжка_ходіння_навчання_пристрій_під час сеанса_терапії_нового_комплексного _and_com.jpg» Фото ВМС США спеціаліста з масових комунікацій 2-го класу Грега Мітчелл знаходиться у суспільному надбанні
7. Ця робота є похідною від Національного інституту серця, легенів та крові США (NHLBI) Національного інституту охорони здоров'я (NHLBI), https://www.wikidoc.org/index.php/File:BMIReferenceChart.jpg ліцензована відповідно до CC BY-SA 3.0