Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

8.5: Нирковий тубулярний ацидоз

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    67979

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Визначення

    Нирковий тубулярний ацидоз (РТА) - синдром, обумовлений або дефектом реабсорбції бікарбонату проксимальних канальців, або дефектом секреції іонів водню дистальних канальців, або обох. Це призводить до гіперхлоремічного метаболічного ацидозу з нормальним до помірно зниженим ШКФ. Аніонний розрив нормальний. Типова ситуація, коли підозрюють RTA, - це якщо рН сечі перевищує 7,0, незважаючи на наявність метаболічного ацидозу.

    На відміну від цього, ацидоз, який виникає при гострому, хронічному або гострому при хронічній нирковій недостатності, є високим аніонним розривом метаболічного ацидозу.

    Як загальний огляд, щоб допомогти зрозуміти, чому ниркові захворювання можуть давати різні типи ацидозу, розглянемо наступне: Ацидоз через ниркову хворобу розглядається в 2 категоріях залежно від того, чи переважає місце ураження нирок в клубочках або в канальцях.

    Нирковий канальцевий ацидоз є формою гіперхлораемічного метаболічного ацидозу, який виникає, коли пошкодження нирок в першу чергу впливає на функцію канальців без особливого впливу на функцію клубочків. Результатом є зниження екскреції Н +, яке більше, ніж можна пояснити будь-якою зміною ШКФ. На відміну від цього, якщо функція клубочків (тобто ШКФ) значно пригнічена (отже, «ниркова недостатність»), затримка фіксованих кислот призводить до ацидозу високого аніонного розриву.

    Ацидоз і локалізація ураження нирок

    • Переважно пошкодження канальців —> Нормальний ацидоз аніонної щілини (нирковий канальцевий ацидоз - РТА)
      • Дистальний (або тип 1) RTA
      • Проксимальний (або тип 2) РТА
      • Тип 4 ДТП
    • Переважно пошкодження клубочків —> Високий аніонний розрив ацидозу
      • Ацидоз гострої ниркової недостатності
      • Урамічний ацидоз

    Зараз визнані три основні клінічні категорії або «типи» ниркового канальцевого ацидозу (РТА), але кількість можливих причин велика. Механізм, що викликає дефект здатності підкислювати сечу і виділяти кислоту, відрізняється трьома типами. 1,2

    Дистальний (тип 1) нирковий канальцевий ацидоз

    Це також називають класичним RTA або дистальним RTA. Проблема тут полягає в нездатності максимально закислити сечу. Зазвичай рН сечі залишається > 5,5, незважаючи на виражену ацидемію ([HCO 3 -] < 15 ммоль/л). Деякі пацієнти з менш важким ацидозом потребують кислотних навантажувальних тестів (наприклад, з NH 4 Cl), щоб допомогти в діагностиці. Якщо кислотне навантаження знижує плазму [HCO 3 -], але рН сечі залишається > 5,5, це встановлює діагноз.

    Існує багато різних причин, але більшість випадків можна помістити в одну з декількох груп:

    Загальна класифікація причин

    • Спадкові (генетичні) 3,4
    • Аутоімунні захворювання (наприклад, синдром Шегрена, СЧВ, тиреоїдит)
    • Розлади, що викликають нефрокальциноз (наприклад, первинний гіперпаратиреоз, інтоксикація вітаміном D)
    • Препарати або токсини (наприклад, амфотерицин В, інгаляція толуолу)
    • Різне - інші ниркові порушення (наприклад, обструктивна уропатія)

    Основна проблема - зниження секреції Н + в дистальному нефроні, але існує кілька можливих механізмів (див. Таблицю нижче).

    Патофізіологічні механізми зниженої секреції Н + в дистальних канальцях

    • «Слабкий насос» - Нездатність насоса Н + перекачувати проти високого градієнта H +
    • «Дірява мембрана» - зворотна дифузія Н + [наприклад, Це відбувається при РТА внаслідок амфотерицину В]
    • «Низька продуктивність насоса» - Недостатня дистальна насосна здатність Н + через пошкодження трубчастих труб.

    Типовими результатами є недоречно високий рН сечі (зазвичай > 5,5), низька секреція кислоти та екскреція бікарбонату сечі, незважаючи на важкий ацидоз. Ниркова витрата натрію є загальним явищем і призводить до виснаження обсягу ЕКФ і вторинного гіперальдостеронізму з підвищеною втратою K + в сечі. Діагноз РТА 1 типу пропонується шляхом виявлення гіперхлораемічного ацидозу у поєднанні з лужною сечею, особливо якщо є докази утворення ниркового каменю.

    Лікування NaHCO 3 коригує дефіцит Na +, відновлює обсяг позаклітинної рідини і призводить до корекції гіпокаліємії. Типові вимоги до лугу знаходяться в діапазоні від 1 до 4 ммоль/кг/добу. Добавки K + потрібні лише рідко. Розчини цитрату натрію та калію можуть бути корисними, особливо якщо присутня гіпокаліємія. Цитрат зв'яже Ca ++ з сечею, і це допомагає запобігти нирковим каменям.

    Діагностика дистального ниркового канальцевого ацидозу

    Гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, пов'язаний з рН сечі > 5,5 незважаючи на плазму [HCO 3 -] < 15 ммоль/л

    Підтримуючі результати: гіпокаліємія, непрокальциноз, наявність розладу, яке, як відомо, пов'язане з РТА (див. список у тексті)

    Примітка

    Якщо [HCO 3 -] > 15 ммоль/л, то для встановлення діагнозу потрібні кислотні навантажувальні тести.

    Проксимальний (тип 2) нирковий канальцевий ацидоз

    Патофізіологія

    РТА типу 2 також називають проксимальним РТА, оскільки основною проблемою є сильно порушена реабсорбція бікарбонату в проксимальному канальці.

    При нормальній плазмі крові [ГСО 3 -] з сечею виводиться більше 15% відфільтрованої ГСО 3 - навантаження. Коли ацидоз важкий і HCO 3 - рівні низькі (наприклад, <17 ммоль/л), сеча може стати бікарбонатною вільною. Симптоми обумовлюються збільшенням плазми крові [ГСО 3 -]. Дефектна проксимальна канальця не може реабсорбувати підвищене фільтроване навантаження, а дистальна доставка бікарбонату значно збільшується. Секреція Н + в дистальному канальці тепер переповнена спробою реабсорбувати бікарбонат і чисте виділення кислоти зменшується. Це призводить до втрати сечі HCO 3 - що призводить до системного ацидозу з неналежно високим рН сечі. Бікарбонат замінюється в циркуляції на Cl -.

    Збільшення дистального Na + доставки призводить до гіперальдостеронізму з наслідком ниркової K + витрачати. У деяких випадках гіпокаліємія може бути важкою, але оскільки гіпокаліємія пригнічує секрецію альдостерону надниркових залоз, це часто обмежує тяжкість гіпокаліємії.

    Гіперкальціурія не виникає, і цей тип РТА не пов'язаний з нирковими каменями. Під час навантажувального тесту NH 4 Cl рН сечі опуститься нижче 5,5.

    Зверніть увагу, що ацидоз при проксимальному РТА зазвичай не такий важкий, як при дистальному РТА, а плазма [HCO 3 -] зазвичай перевищує 15 ммоль/л.

    причини

    Існує багато причин, але більшість з них пов'язані з множинними проксимальними трубчастими дефектами, наприклад, що впливають на реабсорбцію глюкози, фосфатів та амінокислот. Деякі випадки носять спадковий характер. 5 Інші причини включають дефіцит вітаміну D, цистиноз, свинцеву нефропатію, амілоїдоз та мозкову кістозну хворобу.

    Лікування

    Лікування спрямоване на основний розлад, якщо це можливо. Лужна терапія (NaHCO 3) і додаткова К + необхідна не завжди. Якщо потрібна лужна терапія, доза зазвичай велика (до 10 ммоль/кг/добу) через підвищену витрату бікарбонату сечі, пов'язану з нормальним рівнем плазми. Втрата K + значно збільшується у пацієнтів, які лікуються, і необхідні добавки. Деякі пацієнти реагують на тіазидні діуретики, які викликають незначне скорочення обсягу, і це призводить до збільшення проксимальної реабсорбції бікарбонату, тому потрібно менше бікарбонату.

    Тип 3 Нирковий трубчастий ацидоз

    Цей термін більше не використовується. Тип 3 RTA в даний час вважається підтипом типу 1, де є проксимальний бікарбонатний витік на додаток до дистального дефекту підкислення.

    Тип 4 нирково-трубчастий ацидоз

    Цілий ряд різних станів були пов'язані з цим типом, але більшість пацієнтів мають ниркову недостатність, пов'язану з порушеннями, що впливають на нирковий інтерстицій і канальців. На відміну від уремічного ацидозу, ШКФ перевищує 20 мл/хв.

    Корисна диференціююча точка: гіперкаліємія виникає при РТА 4 типу (але НЕ в інших типах)

    Основним дефектом є порушення катіонного обміну в дистальному канальці зі зниженою секрецією як Н +, так і К +. Це подібна знахідка до того, що відбувається при дефіциті альдостерону, і РТА типу 4 може виникати при хворобі Аддісона або після двосторонньої адреналектомії. Ацидоз не є поширеним лише з дефіцитом альдостерону, але вимагає певної міри пов'язаного пошкодження нирок (втрати нефрону) esp, що впливає на дистальний канальчик. Насос Н + в канальцях не є ненормальним, тому пацієнти з цим розладом здатні знизити рН сечі до < 5,5 у відповідь на ацидоз.

    У таблиці нижче наведено корисне резюме деяких ключових моментів при диференціації типів ниркового канальцевого ацидозу.

    Порівняння основних типів ДТП

     

    Тип 1

    Тип 2

    Тип 4

    Гіперхлораемічний ацидоз

    Так

    Так

    Так

    Мінімальний рН сечі

    >5.5

    <5.5 (but usually >5.5 до встановлення ацидозу)

    <5.5

    Калій плазми

    Низьконормальний

    Низьконормальний

    Високі

    Ниркові камені

    Так

    Ні

    Ні

    Дефект

    Знижена екскреція Н + в дистальних канальцях

    Порушення HCO 3 - реабсорбція в проксимальних канальцях

    Порушення катіонного обміну в дистальному канальці

    Зустрічаються і неповні форми ДТП. РН артерій в нормі у цих пацієнтів і ацидоз розвивається тільки при наявності кислотного навантаження.

    Посилання

    1. Лінг КМ, Тойе А.М., Капассо Г, і Унвін Р.Дж. Нирковий канальцевий ацидоз: розробки в нашому розумінні молекулярної основи. Int J Біохім Клітинний Біол 2005 Червень; 37 (6) 1151-61. Паб Мед
    2. Укладання КМ і Unwin RJ. Нирковий канальцевий ацидоз. J Нефрол 2006, березень-квітень; 19, постачання 9, S46-52. Паб Мед
    3. Ніколетта Дж.А. та Шварц Дж. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Курр Опін Педіатра 2004 Квітень; 16 (2) 194-8. Паб Мед
    4. Шаякул С і Альпер С.Л. Спадковий нирковий канальцевий ацидоз. Карр Думка Нефрол Гіпертенс 2000 Вересень; 9 (5) 541-6. Паб Мед
    5. Igarashi T, Sekine T та Watanabe H. Молекулярна основа проксимального ниркового канальцевого ацидозу. J Нефрол 2002 березень-квітень; 15 Поставка 5 S135-41. Паб Мед

    Всі тези доповідей Medline: PubMed HubMed