1.8: Сіалолітіаз - традиційні та сіалендоскопічні методи

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

СІАЛОЛІТІАЗ: ТРАДИЦІЙНІ ТА СІАЛЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ

Роберт Вітт, Оскар Едкінс

---

Сіалоліти різняться за розміром, формою, текстурою та консистенцією; вони можуть бути одиночними або множинними. Обструктивний сіаладеніт з сіалолітіазом або без нього являє собою основне запальне захворювання основних слинних залоз. Приблизно 80% сіалолітіазу залучають підщелепні залози, 20% припадає на привушну залозу, а менше 1% виявляється в під'язикової залозі. Пацієнти зазвичай мають хворобливий набряк залози під час їжі, коли обструкція, викликана конкрементом, стає найбільш гострим. Коли консервативне лікування за допомогою сіалогогів, масажу, тепла, рідин та антибіотиків не вдається, то сіалолітіаз потрібно хірургічно лікувати трансоральними, сіалендоскопічними та сіалендоскопічними методами; або в крайньому випадку, висічення ураженої залози (сіаладенектомія).

Хірургічна анатомія

Парні підщелепні протоки (протоки Уортона) знаходяться відразу глибоко до слизової переднього і бічного дна рота (СОМ) і відкриваються в ротову порожнину в обидві сторони від вуздечки (рис. 1). Вуздечка являє собою слизову складку, яка проходить по середній лінії між отворами підщелепних проток.

Малюнок 1: Передній FOM

Передня ФОМ має покриття ніжної слизової оболонки порожнини рота, через яку видно тонкостінні підлінгві/ранінові вени (рис. 1 & 2). Відня видно на черевній поверхні язика, і супроводжують підглосальний нерв (рис. 2).

Малюнок 2: Ренінові вени

Парні під'язикові слинні залози розташовані під слизовою передньої ФОМ, перед підщелепними протоками і над мілогіоїдними і геніоїдними м'язами (рис. 3 & 4). Залози стікають через 8-20 вивідних проток Rivinus в підщелепну протоку, а також безпосередньо в рот на піднесеному гребені слизової оболонки, званому пліка fimbriata (яка утворена залозою і розташована по обидва боки від вуздечки язика).

У передньому дні рота мовний нерв розташований ззаду від протоки; він перетинається глибоко до підщелепної протоки в бічному дні рота (рис. 3, 4, 5).

Малюнок 3: Сагітальний вид статі рота

Малюнок 4: Верхній, внутрішньоротовий вигляд підщелепної залози, протоки, мовного нерва та мілогіоїдних та геніоїдних м'язів

Малюнок 5: Внутрішньоротовий огляд лівої під'язикової залози з протоками Rivinus, підщелепної залози і протоки, мовного нерва і мілогіоїдних м'язів

Привушна (Стенсена) протока виходить з переднього краю привушної залози і перетинає поверхню і зачіпається навколо переднього аспекту масажиста, обходить щічну жирову подушечку і проколює букцинаторний м'яз, щоб увійти в рот навпроти ^2-го верхній моляр (рис. 6).

Клінічна оцінка

Візуальне сканування підщелепних, преаурикулярних і постаурикулярних областей є першим кроком для оцінки наявності набряку та еритеми; після цього проводиться внутрішньоротове обстеження. Слинний протоковий отвір може бути червоним і набряклим. Слід масажувати залозу до молока і оглянути слину; відверта інфекція може бути представлена бляшками або білуватими виділеннями, що виходять з протоки. Ручна пальпація привушної залози дозволяє хірургу визначити консистенцію залози.

Малюнок 6: Проток Стенсена перетинає і гачки навколо переднього аспекту масажиста і проколює букцинаторний м'яз, щоб увійти в рот (анатомія Грея)

Бімануальна пальпація (палець всередині і зовні рота) особливо важлива при огляді підщелепної залози і її протоки.

Візуалізація слини

Методами візуалізації запальних станів залоз є звичайні рентгенівські промені (рис. 7а, б), сіалографія (рис. 8), УЗД (рис. 9) та комп'ютерна томографія (рис. 10).

Звичайні рентгенівські промені мають меншу цінність з привушними каменями через більш високий відсоток (60- 70%) рентгенівських каменів; приблизно 20% підщелепних каменів не видно при звичайних рентгенівських променях.

Сіалографія дає зображення морфології протокової системи і дозволяє діагностувати стриктури, розширення та дефекти пломбування (рис. 8).

МР-сіалографія - хороший засіб для вимірювання протокового стенозу. Хоча уникаючи іонізуючого випромінювання, він має меншу роздільну здатність, ніж звичайна сіалографія, тим самим обмежуючи візуалізацію периферичних проток.

Рисунки 7a, b: Обчислення всередині протоки (оклюзійний вид) (а) і всередині підщелепної залози (b)

Малюнок 8: Сіалограма, що демонструє стриктуру підщелепної протоки

УЗД (рис. 9) є неінвазивним і не має супутнього дискомфорту. Неможливість виявити камінь за допомогою ультразвуку не рідкість, оскільки дистальний відділ підщелепних і привушних проток може бути важко візуалізувати за допомогою позаротового ультразвуку; і ультразвук може мати обмежене значення для глибокої частини підщелепної залози. Перешкоджений проток, який інакше не може бути очевидним, може бути краще візуалізований після того, як пацієнт дає щось кисле, як лимонний сік або кислі солодощі, оскільки це може спричинити дилатацію протоків з обструктивною патологією (рис. 10).

Малюнок 9: Ультразвук: акустична тінь, відкинута обчисленням

Малюнок 10: Обчислення в правій середній протоці Стенсена з розширенням протоки проксимально до лівостороннього каменю

Комп'ютерна томографія (КТ) - це хороша модальність візуалізації для перегляду сіалолітів (рис. 11, 12). Ще однією перевагою є його здатність діагностувати і локалізувати інтрапаренхіматозні камені і кальцифікацію.

Обмеження УЗД і КТ включають в себе розрізнення неехогенних каменів від стриктур, визначення довжини стенозу і діаметра протоки дистального до обструкції. УЗД - це динамічне та залежне від оператора дослідження, і тому патологію можна не помітити.

Малюнок 11: КТ зубного каменю в межах гілума підщелепної залози

Малюнок 12: КТ показує 2 невеликі конкременти в дистальному сегменті протоки Стенсена

Традиційні хірургічні підходи до сіалолітіазу підщелепних залоз

До сіалендоскопії сіалоліти в підщелепній протоці і залозі поділяли на дві групи:

1. Може бути видалений за допомогою інтраоральних сіалолітомічних підходів, включаючи пальпуються камені до ^1-го молярного зуба
2. Не може бути видалений шляхом внутрішньоорального підходу і вимагає сіаладенектомії; це включає камені ззаду до ^1-ї молярної області, або камені в середній частині протоки Уортона, які не можуть бути пропальповані внутрішньоперорально

Традиційна внутрішньоротова підщелепна сіалолітотомія (рис. 13)

• Місцева або загальна анестезія
• Введення місцевої анестезії з судинозвужувальним засобом в підлогу рота в місці планованого розрізу
• Покладіть два шовкових шва 3/0 навколо протоки, задньої частини від каменю, щоб ізолювати камінь і не допустити зміщення каменю до проксимальної частини протоки або гілума залози (рис. 13)

Малюнок 13: Шов, розміщений ззаду навколо підщелепної протоки, яка була розрізана, щоб оголити конкремент

• Прорізати слизову оболонку безпосередньо на камінь холодним лезом, електрохірургією або _СО2 лазером
• Видаліть зубний камінь
• Сумчастий отвір в протоці шляхом пришивання зрізаних країв протоки до слизової оболонки ротової порожнини перерваними швами 4/0 Vicryl (необов'язково)

Примітка: Хоча це можливо в окремих випадках, та ж процедура сіалолітотомії для більш задньої протокової області несе значний ризик травмування мовного нерва і можливість сильного кровотечі з мовних судин (рис. 2).

Традиційні хірургічні підходи до привушної сіалолітіазу

До появи сіалендоскопії сіалоліти в привушної протоці і залозі поділяли на дві групи:

1. Може бути видалений за допомогою внутрішньоротової сіалолітотомії; ця методика корисна лише для каменів, розташованих у дистальній частині протоки Стенсена, яка анатомічно розмежована викривленням протоки навколо масажерного м'яза туди, де протока проникає в букцинатор м'язи (рис. 6, 12)
2. Не можна видалити внутрішньоротовим підходом, що вимагає екстирпації привушної залози

Таким чином , ^1-й крок полягає в тому, щоб точно знайти камінь, щоб вибрати хірургічний підхід.

Традиційна внутрішньоротова паротна сіалолітомія

• Місцева або загальна анестезія
• Введення місцевої анестезії з судинозвужувальними засобами навколо сосочка протоки Стенсена
• Просуньте слізний зонд уздовж протоки, поки не відчуєте камінь
• Тримайте сосочок і зондуйте гемостатом, щоб забезпечити безпечний тракт до каменю
• Зробіть окружний еліптичний розріз навколо сосочка і зонда
• Розсікати тупо і різко навколо воздуховода аж до місця розташування каменю (рис. 14а)
• Надрізати стінку воздуховода над каменем (рис. 14б) видалити камінь кюретками
• Після сіалолітотомії масажуйте залозу, щоб звільнити слину та наліт
• Накладіть прохідний шар на слизову оболонку порожнини рота декількома швами 4/0 Vicryl для підтримки прохідності протоків
• Вставте стент (силастичну трубку), щоб запобігти більш високій частоті протокового стенозу, що виникає при Стенсена, порівняно з протокою Уортона

Паротидектомія при сіалолітіазі

Різниця між паротидектомією при сіалолітіазі та доброякісною пухлиною полягає в стані залози; запалення, рубці та фіброз як всередині залози, так і навколо протоки Стенсена ускладнюють операцію та підвищують ризик травми лицьового нерва.

Рисунки 14a & b: Оголення привушної протоки та відкриття протоки для видалення зубного каменю

Сучасні сіалендоскопічні підходи до сіалолітіазу

Ендоскопія слинних залоз була великим досягненням не тільки з точки зору забезпечення точного засобу діагностики та локалізації внутрішньопротокової обструкції, але для дозволу мінімально інвазивної хірургії, яка може успішно зняти блокади, які не піддаються внутрішньоротовим підходам. Сіалендоскопія також дозволяє як діагностичну оцінку, так і остаточне лікування в одному оперативному ^{сеансі 1}.

Показання до сіалендоскопії

1. Діагностичні, наприклад, рецидивні епізоди набряку великих слинних залоз без очевидної причини
2. Лікування (інтервенційна сіалендоскопія) підщелепних і привушних сіаладенітів, включаючи сіалолітіаз
3. Дослідження протокової системи після видалення конкрементів з передніх або середніх відділів підщелепних і привушних проток
4. Стриктури або перегини слинної протокової системи
5. Дитяча запальна та обструктивна патологія

Протипоказання до сіалендоскопії

Гострий сіаладеніт є протипоказанням, оскільки підвищуються ризики травми протоків і перфорації через запалення і неможливості візуалізації під час процедури з гнійного матеріалу всередині протоки.

Сіалендоскопічне обладнання

Жорсткі і напівжорсткі ендоскопи мають більший діаметр, більшу стійкість, і можуть бути автоклавними (рис. 15, 16).

Малюнок 15: Приклад жорсткого ендоскопа з робочими і зрошувальними портами

Малюнок 16: Жорсткий ендоскоп, камера та зрошувальна система

Приладобудування включає в себе масив захоплюючих щипців, повітряних куль, кошиків, захоплень, задирок, лазерних волокон і стентів (рис. 17).

Цифри 17 а-год: Повітряні кулі, кошик, грейпер, ручний дриль, цитологічна щітка, щипці для захоплення та біопсії

Методика сіалендоскопії

Введення ендоскопа в протоковий сосочок, найвужчу частину протоки, може бути складним завданням. Наступні методи поступово призводять до цього:

• Використовуйте збільшення за допомогою хірургічних луп для візуалізації та розширення протокового отвору
• Використовуйте конічні розширювачі та зонди (рис. 18) зростаючого діаметра для розширення каналу перед введенням сфери застосування. Чергування конічного розширювача між двома серійними розмірами зондів може полегшити цей доступ.

Малюнок 18: Конічний розширювач, зонди різного діаметру і папілотомічні ножиці

• З протокою Уортона:
  • Викрийте ротову порожнину за допомогою опори для рота, щоб забезпечити безперешкодний огляд підлоги рота
  • Стабілізуйте підлогу рота зубчастими щипцями, розміщеними ззаду і вище щодо пункції. Альтернативний метод полягає в тому, щоб хірург втягнув мову ззаду і в протилежну сторону пальцем, тим самим випрямляючи пункцію, протоку і кут підходу
  • Після розширення воздуховода протягніть наконечник прицілу в повітропровід (рис. 19)
• З протокою Стенсона:
  • Оголити ротову порожнину за допомогою опори для рота, щоб забезпечити безперешкодний огляд щоки та пункції
  • Стабілізуйте слизову оболонку щеки, обережно втягуючи щоку переднелатерально в кутку рота
  • Узгодження природного вигину в протоці навколо м'язи масажиста також сприяє маневр.
• Проходження провідника через робочий канал прицілу полегшує вставку області в щільний сосочок (рис. 20)

Малюнок 19: Зверніть увагу на світло на кінчику сіалендоскопа в протоці

Малюнок 20: Направляючий провід, вставлений через робочий канал, допомагає при введенні ендоскопа через щільний сосочок

Підщелепні камені

Стеноз сосочка протоки Уортона може вимагати процедури зрізання протоки; розсічення під'язикової залози латерально і оголення протоки і мовного нерва глибоко до протоки; а потім введення сіалендоскопа. Загоєння відбувається вторинним наміром, або може бути виконана дуктопластика (пришивання країв протоки до підлоги рота в кінці процедури). При такому підході повітропровід найкраще відкривати по його довжині вище, при цьому розмір зрізу обмежується розміром використовуваного обсягу, по-перше, щоб уникнути перетину воздуховода, а по-друге, для полегшення не зменшення гідростатичного тиску, необхідного для розширення воздуховода під час процедури через вихід промивання навколо сфери застосування.

Сольовий зрошення використовується для розширення інакше руйнується протоки дистально. Фізіологічний розчин доставляється з шприца 50-100 мл через внутрішньовенну трубку, яка кріпиться до зрошувального отвору ендоскопа (рис. 16).

Камені, розташовані дистально (<1 см) від точки протоки Уортона, можуть бути видалені шляхом розрізання протоки по його довжині ізольованою електрокоагуляцією голчастого наконечника, видаленням буря/каменю з подальшою сіалендоскопією і промиванням протокової системи. Проток заживає вторинним наміром, а стенти не потрібні для запобігання стенозу.

Рисунок 21 ілюструє незвичайну ситуацію протоки, яка повністю фіброізована на пункті після видалення дистально розташованого зубного каменю; роздутий проток був оголений (зверніть увагу на мовний нерв безпосередньо за протокою).

Малюнок 21: Проток повністю фіброізований на точці

На малюнку 22 протока перетинається і транслокована на бічну підлогу рота; розсмоктуються шви закріплюють стінки протоки до слизової оболонки порожнини рота.

Крім того, лікування дистальних каменів <5 мм здійснюється шляхом інтервенційної сіалендоскопії. Часто потрібно проводити папілотомію, щоб доставити конкремент, оскільки остіум є найвужчою частиною протоки.

Малюнок 22: Повітропровід транслокований на бічну підлогу рота

Рухливі камені, розташовані проксимально всередині протоки Уортона і розміром <5 мм, найкраще видаляти шляхом інтервенційної сіалендоскопії за допомогою кошиків, пропущених через робочий канал сіалендоскопа (рис. 17с, 23).

Малюнок 23: Обчислення, зчеплене кошиком

Після того, як камінь займається кошиком, його часто не можна випустити. Тому кошик пропускають за межі каменю і тільки потім відкривають, щоб уникнути ризику зачепити нерухомий, великий камінь. Інша техніка полягає в тому, щоб утримувати і витягувати камінь схоплюючими щипцями, не обходячи камінь (рис. 17г, 24).

Малюнок 24: Обчислення, витягнуте за допомогою захоплюючих щипців

Більші камені можуть бути фрагментовані ручним дрилем (рис. 17е) і щипцями (рис. 17г, ч)); це може зайняти багато часу. Калькули розміром >5 мм і розташовані в проксимальній частині протоки Уортона, можуть бути видалені за допомогою процедури розтягування протоків Nahlieli et al. ² (рис. 25) і обмеженим розрізом протоки.

Малюнок 25: Більші конкременти в проксимальному протоці Уортона, видалені процедурою розтягування протоків з обмеженим розрізом протоки

Безпечний хірургічний підхід вимагає детального знання анатомії протокового та мовного нервів, хорошого впливу з ротовою опорою та бічної ретракції під'язикової залози з залишеними швами, що пройшли між зубці ³.

Ремонт протоки проксимально може бути технічно складним завданням; залишаючи його відкритим, як правило, має хороший результат. Розрізання протоки від пунктуми до гілума, а потім пришивання протоки до підлоги рота зазвичай дозволяє уникнути протокового стенозу ⁴. Як варіант, Marchall ⁵ стентує повітропровід. Через робочий канал сіалендоскопа і через дуктомію пропускають провідний дріт; сіалендоскоп вилучається; стент просувається над провідним проводом; стент пришивається до сосочка нерасмоктуваним швом і залишається на місці приблизно на 3 тижні.

Проксимальні підщелепні камені діаметром >5 мм, які не можуть бути видалені трансоральними методами, можна лікувати за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ESWL) з подальшою сіалендоскопією. Через високий вміст кальцію в підщелепних конкрементах ця методика менш успішна в порівнянні з привушними конкрементами, які мають менший вміст кальцію. ESWL недоступний або схвалений для обчислень у багатьох країнах, включаючи США.

привушних каменів

Розсічення уздовж привушної протоки від його ротового кінця може викликати стеноз. Інтервенційна сіалендоскопія та пошук кошика - це лікування вибору як проксимальних, так і дистальних привушних каменів розміром 5 мм, які можна лікувати ESWL (якщо є) з подальшою сіалендоскопією. Якщо ESWL недоступний, може бути виконана сіалендоскопія з будь-яким з різних методів внутрішньокорпоральної фрагментації, описаних вище. Крім того, для калькулів >5 мм в протоці Стенсена виступає щадний підхід із застосуванням зовнішнього привушного підходу в поєднанні з сіалендоскопією. Камені розташовуються ендоскопічно або за допомогою інтраопераційного УЗД, якщо є стеноз дистального до каменю. Кольорові силастичні трубки, пройдені вгору по протоці, допомагають стабілізувати протоку. Зовнішній привушної підхід потім використовується для визначення місця розташування каменю. Застосовується моніторинг нервів, тому що протока перетинає кілька гілок лицьового нерва. Потім проток Стенсена розрізають уздовж і камінь видаляють. Повітропровід ремонтується за допомогою 7-0 Пролен. Стенози можуть бути відновлені за допомогою пластиру для пластики вени трансплантата. Переконайтеся, що закриття є водонепроникним за допомогою трансорального протитиску сольового зрошення протоки Стенсена, введеного через зрошувальний канал сіалендоскопа. Фібрин клей може допомогти закріпити слинне ущільнення. Сіалостентування вводять або зовні, або через сіалендоскоп і просунутий над направляючим дротом рекомендується протягом 2-4 тижнів.

Непальпуючі інтрапаренхіматозні або уражені камені розміром >5 мм

Як при підщелепних, так і привушних каменях може проводитися ESWL з подальшою сіалендоскопією. Кращий результат можна очікувати при привушних каменях (менший вміст кальцію). Множинні інтрапаренхіматозні симптоматичні камені, що не піддаються консервативній терапії, лікуються за допомогою сіалоаденектомії. Там, де ESWL недоступний, сіалоаденектомія виступає для фіксованих інтрапаренхіматозних каменів і каменів, які не піддаються щадним методам залоз. Експертно виконана сіалоаденектомія несе низький ризик ускладнення черепних нервів (V, VII та XII), і це одноразова подія для пацієнта без занепокоєння ксеростомією. Збалансована інформована згода повинна включати сіалоаденектомію як альтернативний початковий підхід.

Різноманітні лазери були використані для інтракорпоральної літотрипсії, серед них XECL-ексимер, імпульсний барвник спалаху, Ho:YAG, і ербій: YAG лазер. Важливою перевагою більшості лазерів є те, що волокна мають невеликий діаметр, іноді лише 200 мкм, але дозволяють доставляти інтенсивності highwatt для фрагментації каменів навіть у периферійній протоковій системі або за стенотичними сегментами. Видимість часто порушується плаваючими фрагментами, які видаляються зрошенням, кошиками або щипцями перед продовженням. Лазери, що використовуються для внутрішньокорпоральної літотрипсії, є дорогими, трудомісткими, несуть ризик перфорації протоки, можуть вимагати декількох процедур і можуть призвести до розвитку абсцесів, що вимагають видалення залози.

Ускладнення сіалендоскопії

Тяжкість ускладнень, як правило, досить скромна і включає протокову перфорацію, захоплення кошика, протокову авульсію, післяопераційну інфекцію та протокові стриктури, набряк у підлозі рота з потенційним компромісом дихальних шляхів та рецидивом симптомів ⁶. Ризики, пов'язані з трансоральними підщелепними підходами, включають травму мовного нерва та кровотечу. Трансфаціальні сіалендоскопічні підходи можуть призвести до травми щічних гілок лицьового нерва та формування сіалокоеле; це управляється ботоксом (Allergan, Inc. Irvine, CA) та антихолінергічними препаратами, але найкраще уникати шляхом створення водонепроникного ущільнення та використання тканинного клею.

Практичні поради для нового сіалендоскопіста

• Відвідайте практичний курс або отримайте старшого колегу, навченого процедурі, щоб допомогти вам
• Існує значна крива навчання, тому ретельно вибирайте початкові випадки, будьте терплячі та надайте достатньо часу роботи.
• Доступ до каналів може бути складним завданням (особливо протоки Уортона), тому використовуйте відповідні методи для стабілізації проток при їх розширенні
• При перфорації протоки перервіть процедуру або зателефонуйте старшому колезі для надання допомоги, оскільки протока може зажадати стентування

Поради щодо налаштування та обладнання

• Будьте обережні при поводженні з прицілами, оскільки вони легко пошкоджуються. Сестринський та медичний персонал повинні бути належним чином навчені, щоб уникнути поломок.
• Сіалендоскоп 1,3 мм є найбільш універсальним, оскільки він має відповідний робочий канал для більшості основних приладів
• При налаштуванні головки камери для охоплення воздуховода важливо, щоб орієнтація сфери була такою ж, як і на моніторі, оскільки дезорієнтація унеможливить розташування просвіту воздуховода.
• Напрямні дуже корисні для доступу до звужених проток, а також для розширення протокових стенозів.

Заключні зауваження

Успіх вимірюється шляхом лікування, яке є ефективним, клінічно ефективним, економічно ефективним, і залози щадні. Діагностична та інтервенційна сіалендоскопія, а також сіалендоскопічні та трансоральні методи були великим прогресом не тільки шляхом надання точних засобів діагностики та локалізації обструкції, але й дозволивши мінімально інвазивне хірургічне лікування, яке може успішно вирішити сіалолітіаз, і виключають сіалоаденектомію в більшості випадків. Багаторазові або комбіновані заходи можуть виявитися ефективними. Гнучка методологія все ще потрібна ⁷.

Посилання

1. Гейстофф UW. Методи мультимодальної стоунтерапії слинних залоз. Опера Технологія Отоларингол 2007; 18:332 — 40
2. Нахлієлі О., Шахам Р., Загури А. Техніка протокового розтягування: ендоскопічна методика видалення підщелепних каменів. Ларингоскоп 2007; 117:1031 —5
3. Макгерк М. Лікування непухлинного захворювання підщелепної залози. В: Макгерк М, Ренехан А ред. Суперечки в управлінні захворюваннями слинних залоз. Оксфорд, Великобританія: Оксфордський університет Прес; 2001:297 —309
4. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B, Iro H. Трансоральне видалення підщелепних каменів. Арка отоларингола голови шиї Surg 2001; 127:432—6
5. Marchall F. Видалення конкрементів або стриктур в слинних протоках, які не можуть бути видалені сіалендоскопією. В: Майерс EN, Ферріс РЛ, ред. Розлади слинних залоз. Гейдельбург, Німеччина: Спрінгер; 2007:149 —58
6. Вальвекар Р.Р., Разфар А, Каррау Р.Л., Сяйткін Б.Сіалендоскопія та пов'язані з ними ускладнення: попередній досвід. Ларингоскоп 2008; 118:776-9
7. Вітт Р. Іро H, Кох М, Макгерк М, Nahlieil O, Zenk J. Сучасний огляд: Мінімально інвазивні варіанти для слинних калькулів. Ларингоскоп 2012; 122:1306-11

Автори

Роберт Л. Вітт доктор медичних наук,
професор кафедри отоларингології хірургії голови та шиї
Томас, Університет Джефферсона,
Філадельфія, Пенсильванія, США
[e-mail]

Oskar Edkins MbChB, MmD,
Відділення
оториноларинголога FCORL Отоларингологія
Університету Кейптауна, Кейптаун,
Кейптаун Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported