1.1: Принципи управління/Рекомендації щодо раку голови та шиї в країнах, що розвиваються

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ПРИНЦИПИ УПРАВЛІННЯ/РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО РАКУ ГОЛОВИ ТА ШИЇ В КРАЇНАХ, ЩО

Йохан Фаган, Клер Стеннард, Саміра Далві

---

Країни, що розвиваються, складають більшість земної маси світу (рис. 1) і є домом для більш ніж 50% населення.

Малюнок 1: Розвиваючий (синій) проти розвинений світ (загар)

Рак створює серйозну кризу охорони здоров'я в країнах, що розвиваються. Країни, що розвиваються, становили > 50% новодіагностованих онкологічних захворювань у 2010 році; прогнозується, що ця цифра збільшиться до 70% до 2030 року (рис. 2) ¹. Цей зростаючий відсоток пояснюється зростанням населення, зниженням смертності від інфекційних захворювань та старінням суспільства ¹.

Малюнок 2: Збільшення відсотка глобального тягаря раку в країнах, що розвиваються ¹

Існує велика нерівність у смертності, пов'язаної з раком, яка узгоджується з рівнем доходу, починаючи від 75% у країнах з низьким рівнем доходу до 46% у країнах з високим рівнем доходу (рис. 3) ¹. Незважаючи на те, що на країни, що розвиваються припадає 67% смертей, пов'язаних з раком, вони становлять лише 5% витрат, пов'язаних з ^{раком 1}.

Малюнок 3: Смертельність від раку відповідно до рівня доходів країн ¹

Тому очевидно, що важливо, щоб інновації, досвід, ресурси, викладання та дослідження були спрямовані на боротьбу з раком у країнах, що розвиваються, якщо ми хочемо покращити результати раку в усьому світі. Враховуючи фінансові та інфраструктурні проблеми, управління раком також повинно бути адаптоване до місцевих обмежень. (https://developingworldheadandneckcance rguidelines.com/)

РАК ГОЛОВИ ТА ШИЇ В КРАЇНАХ, ЩО РОЗВИ

Швидке економічне зростання в країнах, що розвиваються супроводжується змінами способу життя, пов'язаними з плоскоклітинним раком, таким як куріння, алкоголь та довголіття. Дві третини раку ротової порожнини та глотки (за винятком носоглотки) трапляються в країнах, що розвиваються ². Рисунок 4 ілюструє значні географічні зміни раку порожнини рота; це найпоширеніший рак у чоловіків у районах високого ризику, таких як Шрі-Ланка, Індія, Пакистан та Бангладеш, де на нього припадає до 25% всіх нових видів раку ². Основними причинами раку ротової порожнини є тютюн (копчений або жуваний) і бетель quid ². Рак носоглотки також в основному є проблемою світу, що розвивається, де він пов'язаний з інфекцією вірусу Епштейна Барра (рис. 5) ^3,4,5.

Малюнок 4: Країни (коричневі) з високою захворюваністю та смертністю від раку ротової порожнини ².

Малюнок 5: Карцинома носоглотки: Приблизна норма захворюваності за віком/100 000; GLOBOCAN 2008 (IARC) ³.

ВІЛ також пов'язаний зі злоякісними новоутвореннями голови і шиї. Поширеність ВІЛ є найвищою в країнах, що розвиваються; на Африку на південь від Сахари припадає дві третини ВІЛ-позитивних людей ⁶. ВІЛ пов'язаний з саркомою Капоші та неходжкінською (і Ходжкінською) лімфомою; при саркомі і лімфомі Капоші операція обмежується отриманням біопсії тканини. Плоскоклітинний рак кон'юнктиви також пов'язаний з ВІЛ ⁷. Пацієнтам з запущеним плоскоклітинним раком кон'юнктиви і метастазами в привушні та шийні лімфатичні вузли можуть знадобитися орбітальна екзентерація, приротидектомія, розсічення шиї та орбітальні реконструктивні процедури. Зв'язок між ВІЛ і плоскоклітинним раком слизової оболонки верхнього аеротравного тракту менш чітка ⁸.

ФАКТОРИ, ЯКІ СЛІД ВРАХОВУВАТИ ПРИ ЛІКУВАННІ РАКУ ГОЛОВИ ТА ШИЇ В КРАЇН

Слід остерігатися простої екстраполяції протоколів управління з розвинених світових центрів на голову і шию пацієнтів у країнах, що розвиваються.

1. Розширені види раку

Пацієнти в країнах, що розвиваються, частіше хворіють на прогресивний рак ^9,10; отже, лікування переважно паліативне ¹¹. Навіть у країні із середнім рівнем доходу, як Південна Африка, 52% пацієнтів, які перенесли тотальну ларингектомію, спочатку вимагали екстреної трахеостомії ¹². Пізня презентація може бути пов'язана з незнанням, бідністю, поганим доступом до медичних послуг та пацієнтами, які консультуються з традиційними цілителями та використовують традиційні ліки.

Несприятливі наслідки затримки презентації посилюються довгими списками очікування на операцію та опромінення. Часто пацієнти стають неоперабельними в очікуванні операції або опромінення; це ускладнює первинний вибір пацієнта та планування лікування. Jensen et al (2007) повідомили, що затримка на місяць була пов'язана зі збільшенням розміру пухлини на 62%, новими вузловими метастазами на 20%, і що рак був підвищений (TNM) у 16% досліджуваних пацієнтів; середній час подвоєння обсягу пухлини становило 3 місяці ¹³. Деякі установи вводять «проведення хіміотерапії» (метотрексат або препарати на основі платини), намагаючись уповільнити прогресування пухлини, поки пацієнти чекають остаточного лікування; проте немає доказів того, що це покращує результати.

2. Чи має значення ВІЛ-статус?

Чи потрібно по-різному керувати пацієнтами з ^ВІЛ++? При веденні пацієнтів з ВІЛ ⁺ може знадобитися враховувати наступні питання, особливо коли ресурси обмежені:

Чи супроводжується променева терапія підвищеною токсичністю слизової та шкіри у хворих на ВІЛ ⁺? Хоча існує багато повідомлень про токсичність шкіри та слизової оболонки, індукованої променевою терапією при саркомі Капоші, нечисленні повідомлення про токсичність при інших злоякісних новоутвореннях голови та шиї вказують на хорошу толерантність до радіації +/- хіміотерапії ^14,15,16.

Чи слід починати антиретровірусну терапію для підвищення кількості CD4 у пацієнтів з ослабленим імунітетом до (хіміо) опромінення? Випромінювання може пригнічувати кількість CD4. Однак, незважаючи на те, що може здатися розумним запровадити антиретровірусну терапію для підвищення депресивних показників CD4 до опромінення, немає контрольованих досліджень, які стосуються цього питання. Хоча взаємодія між антиретровірусною терапією та опроміненням не була добре задокументована в літературі, існує теоретична стурбованість поєднанням мієлосупресивних ефектів деяких антиретровірусних засобів та мієлосупресивних хіміотерапевтичних засобів, що застосовуються при раку голови та шиї. такі як алкілятори платини, наприклад цисплатин і карбоплатин ¹⁶.

Яка очікувана тривалість життя хворого на ВІЛ ⁺? Дорослі, які починають антиретровірусну терапію до зниження кількості CD4 до < 200 клітин/мм ³, мають близько 80% від нормальної тривалості життя; навіть важкохворих хворих на ВІЛ, які отримували антиретровірусні препарати, мають принаймні 80% шансів вижити 2 роки ¹⁷.

Чи впливають кількість CD4 та ВІЛ-статус на хірургічні результати? Навіть велика операція не пригнічує кількість CD4 ¹⁸, а ВІЛ-статус сам по собі не збільшує ймовірність ранніх хірургічних ускладнень ¹⁹. Однак, як повідомлялося, депресивний показник CD4 (<100 клітин/мм ³) є предиктором післяопераційного сепсису ^20,21. Запровадження антиретровірусної терапії перед операцією має переваги зменшення вірусного навантаження пацієнта (вірусне вплив хірургічної бригади) та збільшує кількість CD4 пацієнтів.

Можна зробити висновок, що недостатньо доказів для модифікації лікування «очевидно здорових» ВІЛ+ве пацієнтів з раком голови та шиї з кількістю CD4 >350 клітин/мм ^{3 16}. Існує також мало підстав регулярно визначати ВІЛ-статус здорових хворих на рак голови та шиї лише з онкологічної точки зору; лише тоді, коли ВІЛ-інфекція спричиняє погане самопочуття та імунодепресію, ВІЛ-статус може перешкоджати пацієнтам пройти серйозну операцію або хіміовипромінювання.

3. Як визначити пріоритети хворих на рак голови та шиї?

Вирішити, кого чи кого не лікувати, коли тягар раку перевищує наявні ресурси лікування, є, мабуть, найскладнішим завданням, з яким повинні займатися онкологи та хірурги в країнах, що розвиваються. Прийняття рішення включає етичні та практичні міркування, такі як стадія пухлини, прогноз, паліація проти лікування, супутні захворювання, харчовий статус, вік, соціально-економічний статус, структура соціальної підтримки, відстань від найближчого лікувального центру, ймовірність регулярного спостереження, батьківський статус, статус зайнятості та складна етична проблема можливого відмови в доступі до лікування, що фінансується державою, пацієнтам, які походять з іноземної країни без адекватних лікувальних установ.

Однак, коли доступ до хірургії та променевої терапії є основними обмеженнями лікування, розумно визначати пріоритети пацієнтам з найбільш виліковними (на ранній стадії) злоякісними новоутвореннями, особливо коли ад'ювантне випромінювання недоступне або буде значно затримано після резекція запущених злоякісних новоутворень.

4. Променева терапія

Хоча це центральне місце для лікування раку голови та шиї, променева терапія недоступна в більшій частині країн, що розвиваються. AbdelWahab et al (2013) повідомили, що лише 23/52 африканські країни мали засоби променевої терапії, і що установи зосереджені в південній та північній частині континенту (рис. 6); що ресурси брахітерапії були доступні лише у 20 країнах; і це, тому що лише 2% африканських країн мали сучасне обладнання для візуалізації та системи планування лікування, просте лікувальне лікування, як правило, базується на двовимірному плануванні візуалізації та лікування ¹¹.

Малюнок 6: Послуги променевої терапії в Африці ¹¹

Tatsuzaki & Levin (2001) аналогічно повідомили про значну недоступність радіаційних об'єктів в Азіатсько-Тихоокеанських регіонах ²²; і Zubizarreta et al (2004) повідомили про серйозне обмеження доступу до променевої терапії в 16/18 країнах Південної Америки через недостатню кількість фахівців ²³.

Отже, більшість радіаційних послуг у країнах, що розвиваються, є досить базовими і надають переважно паліативну допомогу ⁹. Променеві терапевти також повинні бути обережними щодо екстраполяції сприятливих результатів лікування, що виходять із сучасних центрів променевої терапії, до ситуацій, коли залежність покладається на датовані технології.

Пацієнти, які піддаються опроміненню голови та шиї, потребують тривалого спостереження для виявлення та управління ускладненнями, пов'язаними з променевою терапією, наприклад, гіпотиреоз збільшується з часом і присутній у 25% пацієнтів у 5 років ²⁴. Тому надійність спостереження та здатність контролювати функцію щитовидної залози та лікувати гіпотиреоз необхідно враховувати при відборі пацієнтів для опромінення.

5. хіміовипромінювання

У розвинених країнах хіміорадіація (в основному хіміотерапія застосовується одночасно з променевою терапією/CCRT) широко застосовується як органощадна стратегія лікування при плоскоклітинному раку порожнини рота, гортані, оро-, гіпо- і носоглотки. Порівняно лише з променевою терапією, вона має 8% перевагу з точки зору локорегіонарного контролю та виживання ²⁵.

Однак для досягнення таких сприятливих результатів «пакет допомоги» повинен включати сучасну, складну візуалізацію (КТ, МРТ, ПЕТ) як для планування лікування, так і для подальшого спостереження, медичну та інтенсивну підтримку хіміотоксичності, годування ПЕГ та складну операцію порятунку для стійкий рак або для рецидивів, а також стоматологічної, мовної, ковтальної та аудіологічної реабілітації. Рятувальна хірургія вимагає високого рівня хірургічного досвіду, включаючи знання з вільними клаптями переносу тканин.

Оскільки хіміовипромінювання є дорогим, токсичним ²⁵ і комплексним лікуванням і вимагає «пакету догляду», недоступного у багатьох центрах, що розвиваються, вона повинна бути використана з великою обережністю в умовах, що розвиваються.

Kumar et al повідомили про 14% смертності під час і протягом 30 днів лікування у пацієнтів з запущеним раком голови та шиї, які отримували супутню променеву терапію з одночасним щотижневим цисплатином у третинній лікарні в Індії; автори приписують високу смертність на погану підтримку для боротьби з гострою захворюваністю, бідністю, недоїданням, неграмотністю та поганою гігієною та дійшли висновку, що «за наявними даними в умовах країни, що розвивається, CCRT з одночасним цисплатином не можна рекомендувати як первинну терапію при запущених раках голови та шиї без формального порівняння з інші способи лікування» (Рисунок 7) ²⁶.

Малюнок 7: Локорегіональний контроль (LRC) та загальне виживання (ОС) ²⁶

Тому, якщо необхідно враховувати хіміовипромінювання, необхідно ретельно відбирати пацієнтів для прогнозування сприятливих результатів, враховуючи такі фактори, як вік, загальний стан здоров'я, соціальна підтримка, імунний (ВІЛ) статус, туберкульоз, а також «пакет допомоги», згаданий вище. доступні.

6. Змінене фракціонування

Змінені графіки фракціонування також покращують локорегіонарний контроль. Прискорена променева терапія, можливо, краще підходить для країн, що розвиваються, ніж хіміовипромінювання, оскільки це дешевше і краще переноситься. Overgaard et al повідомили, що 6-фракційний графік опромінення значно покращив локорегіонарний контроль плоскоклітинного раку гортані, глотки та порожнини рота порівняно зі звичайними графіками 5-ти процедур на тиждень. Незважаючи на посилення гострої захворюваності, прискорена променева терапія не викликала підвищеної пізньої захворюваності і мала користь від зниження загального лікування на 1 тиждень ²⁷. Супутнє підвищення променевої терапії з ^2-й добовою фракцією до валового обсягу пухлини в останні 10 днів лікування також зменшує загальний час лікування, тим самим зменшуючи ймовірність репопуляції та покращує місцевий контроль ²⁸.

Однак, якщо відділення променевої терапії вже не лікує пацієнтів 6 днів/тиждень, обидва вищевказані графіки вимагають реорганізації для розміщення ^2-ї добової фракції.

7. Хірургія

Хірургія часто є єдиним лікуванням, доступним через недостатню променеву терапію та хіміорадіаційні засоби. Тим не менш, хірургам в країнах, що розвиваються, часто не вистачає хірургічної підготовки голови та шиї, а сучасні хірургічні технології (біполярне припікання, лазер, трансоральна роботизована хірургія, ендоскопічна хірургія), заморожена секція, продукти крові, достатній час роботи, хороша анестезія та підтримка інтенсивної терапії часто не вистачає ²⁹. Хірурги в країнах, що розвиваються, повинні тримати руку на пульсі та адаптувати сучасні хірургічні принципи та методи до нижчої практики типу технологій, наприклад, заміна трансоральної мікрохірургії для раннього раку гортані з ларингофісурою та іншими відкритими процедурами часткової ларингектомії; забезпечити широкі поля резекції пухлини за відсутності контролю замороженої секції та післяопераційної променевої терапії; ліберально використовувати факультативне розсічення шиї за відсутності складної візуалізації та покладатися на діапазон педикельних, а не мікросудинних вільних тканинних клапанів для реконструкції хірургічних дефектів.

ПРОТОКОЛИ УПРАВЛІННЯ

Вибір відповідного лікування хворих на рак голови та шиї в країнах, що розвиваються, є особливо складним завданням і включає складні, індивідуалізовані рішення часто без користі спеціальних досліджень, таких як FNAC, КТ, МРТ, PETCT та статус ВПЛ.

На відміну від ситуації в добре забезпечених ресурсами системах охорони здоров'я, лікування може бути не завжди можливо керуватися протоколом, оскільки більшість пацієнтів залежать від державних служб із поганою інфраструктурою та ресурсами охорони здоров'я. З тих же причин протоколи, розроблені для розвинутих світових установок, не завжди є актуальними; наприклад, туберкульоз імітує метастази при ПЕТ-скануванні, тому обмежує його корисність як постановочного інструменту в суспільствах, де туберкульоз є ендемічним (рис. 8).

Тому довіра часто покладається на клінічну хватку, досвід, інтуїцію та інституційну упередженість, часто за відсутності наукових доказів для підтримки клінічних рішень. Дослідження та лікування повинні бути адаптовані до індивідуального пацієнта з урахуванням обмежень ресурсів, що стосуються, наприклад, КТ, МРТ, операційних залів, інтенсивної терапії, радіаційних засобів та переливання крові; затримки лікування (часто багато місяців); ймовірність регулярного спостереження; доступ до препаратів, наприклад, щитовидної залози та заміщення кальцію; харчовий статус; соціальна підтримка; бідність; супутні захворювання (часто погано лікуються або нехтують), включаючи ВІЛ; культурний упередженість; і наявність хірургічного досвіду, променевої терапії та хіміотерапії.

Малюнок 8: ПЕТ-зображення КТ легеневого туберкульозу:

Рой М, Елліс С. Радіологічна діагностика та спостереження за туберкульозом легенів. Постград Мед J 2010; 86:663-74

Тепер будуть виділені певні принципи, які можуть бути враховані при розробці протоколів управління в налаштуваннях обмеженого ресурсу.

Історія: Розгляньте культурні та релігійні цінності пацієнтів, оскільки вони можуть вплинути на лікування. Запитайте про фактори ризику, включаючи горіх бетеля, горіх арека, зворотне куріння, жування тютюну та супутні захворювання, наприклад туберкульоз.

Метастатичне обстеження: Коли доступ до часу роботи та ад'ювантної променевої терапії обмежений, можна стверджувати на користь використання КТ (навіть якщо це обмежений і дорогий ресурс), щоб виключити легеневі метастази, які раніше не очевидні на CXR (неналежним чином) вчинення дефіцитних хірургічних ресурсів для прогресивних ракових захворювань T і N стадії, які мають метастази.

N ₀ шия: Доцільно мати низький поріг для вибіркового лікування шиї N0 за допомогою селективного розсічення шиї у випадках ненадійного спостереження, відсутності спеціалізованої візуалізації (спочатку та для спостереження) та затримки ад'ювантного випромінювання. Хірурги повинні мати низький поріг для перетворення селективної в модифіковану розсічення шиї при виявленні підозрілих лімфатичних вузлів, особливо при відсутності післяопераційного випромінювання.

N ⁺ шия: Незважаючи на те, що лімфаденопатія у пацієнтів з бідніших громад може бути наслідком нелікованих стоматологічних, ротових та глоткових інфекцій, ВІЛ або туберкульозу, пальпуються вузли в очікуваній зоні лімфодренажу раку слід лікувати модифікована або радикальна розсічення шиї, щоб уникнути недолікування шиї, яка містить метастази.

Ад'ювантне опромінення: Коли тягар хвороби випереджає здатність центру забезпечувати післяопераційне випромінювання всім заслуговують пацієнтів, онкологу, можливо, доведеться зателефонувати, хто, швидше за все, отримає користь. Незважаючи на те, що дослідження не ранжують прийняті показання до післяопераційного опромінення, Таблиця 1 - це спроба ранжирування («смоктання великого пальця») показань до ад'ювантного випромінювання (не підлягає цитуванню). Наприклад, наявність > 2 метастазів шийки матки, як правило, вважається показанням для ад'ювантного випромінювання, хоча докази, що підтверджують цей поріг, є слабкими; отже, центри, які не мають здатності забезпечити випромінювання всім заслуговуючим пацієнтам, можуть стверджувати, що цей поріг бути скоригований вгору таким чином що пацієнти, які, швидше за все, отримають користь, наприклад, з позитивними маржами, екстракапсулярним розповсюдженням (ЕКС) та великими обсягами пухлини, не позбавлені ад'ювантного випромінювання ³⁰. Остаточним (основним) застереженням, що стосується використання гістологічних критеріїв ад'ювантного випромінювання, є неточність гістопатологічного (недолікового) звітування, особливо про наявність мікрометастазів шийки матки та периневральної інвазії (PNI).

Таблиця 1: Відносний рейтинг показань до післяопераційного опромінення (смоктання великого пальця, не слід цитувати)

Реконструкція: Хоча відмінні функціональні результати можуть бути досягнуті за допомогою мікросудинних закрилків для перенесення вільних тканин ³¹, операція займає багато часу і вимагає спеціалізованої підготовки. За відсутності мікросудинних вільних тканин переносних клаптів, хірурги повинні стати досвідченими у використанні діапазону pedicled клаптів, наприклад, pectoralis major, buccinator, temporalis, носогубної, щічної жирової подушечки, дельтопекторальний, Latissimus dorsi, парамедіанний лоб, трапеція, шийно-лицьовий, надключичний і субментальний артерія острівних стулок.

Ротова порожнина: Коли післяопераційне випромінювання недоступне, операція при раку Т1 та Т2 повинна бути пріоритетною, включаючи рак, який є Т4 через лише обмежену кісткову інвазію, яку можна резекцію маргінальною або сегментарною мандибулектомією або частковою максілектомією. Раки язика та дна рота, які відчутні (ймовірно, товщиною >4 мм) або стадії >Т2 повинні пройти факультативне розсічення шиї через ймовірність виникнення окультних метастазів шийки матки. Збереження пероральної функції має вирішальне значення; крім мікросудинних закрилків вільного перенесення, хірурги можуть використовувати pedicled клапті, наприклад, pectoralis major, buccinator, щічної жирової подушечки, скроневої, носогубної та субментальної артерії острів і надключичні клапті. При нижньої або тотальної максілектомії потрібно відокремити ротову порожнину від носа; якщо протезування відсутні, цього можна досягти за допомогою скроневих м'язових клаптів. Без можливості реконструювати кістку (наприклад, вільний клапоть малогомілкової кістки) резекція нижньої щелепи не повинна бути розширена за середню лінію, щоб уникнути калічної та непривабливої деформації Енді Гампа (рис. 9).

Малюнок 9: Деформація Енді Гампа

Ротоглотка: Лікування раку ротоглотки зазнало зміни парадигми з усвідомленням того, що інфекція ВПЛ є одночасно етіологічним та прогностичним фактором для підмножини плоскоклітинних карцином ротоглотки; впровадження трансорального роботизованого хірургія (TORS) для резекції пухлин ротоглотки, а також спроби зменшити захворюваність хіміопроміненням шляхом прийняття менших полів резекції в поєднанні з післяопераційним опроміненням. Однак тестування на ВПЛ, трансоральна роботизована хірургія та хіміовипромінювання, як правило, недоступні в центрах, що розвиваються; також не є можливість боротися з несприятливими наслідками хіміовипромінювання. Тому хірургічна резекція та/або опромінення є основою лікування в країнах, що розвиваються. Pedicled клапті, що використовуються для реконструкції м'якого піднебіння, бічної стінки глотки або основи язика включають грудний мажорний, букцинатор, щічний жир подушечку, надключичний, субментальний острів артерії і скроневі клапани.

Гортань і гіпоглотка: У розвинених світових центрах ранні види раку зазвичай січуть лазером СО ₂. Розширені види раку (дисфункціональна гортань, хрящова інвазія, трахеостомія для стридора) лікують тотальною ларингектомією. Решта пропонуються хіміовипромінювання з хірургічним втручанням, зарезервованим для порятунку для стійкого або рецидивуючого раку. CO ₂ лазер, як правило, недоступний у центрах, що розвиваються; хіміовипромінювання коштує дорого і пакет допомоги, необхідний для лікування як гострих, так і пізніх наслідків і ускладнень хіміовипромінювання (дисфагія, PEG корми, спостереження за раком з МРТ і ПЕТ сканування, складні операції порятунку, гіпотиреоз, гіпокальціємія) відсутні. Тому такі центри повинні покладатися на відкриті підходи, такі як ларингофісура, вертикальна часткова, супраглоттична, супракрикоїдна та майже тотальна ларингектомія для менших видів раку та тотальна ларингектомія при запущених ракових захворюваннях. При проведенні тотальної ларингектомії хірург повинен намагатися зберегти як частки щитовидної залози, так і паратиреоїди, щоб мінімізувати ризики гіпотиреозу та гіпопаратиреозу, особливо коли моніторинг та заміна щитовидної залози та кальцію утруднені або неможливі. За допомогою спеціальної логопедичної служби можна досягти мовних результатів свищів (рис. 10), які відповідають показникам розвинених світових центрів навіть з бідними, неграмотними пацієнтами, які живуть на великі відстані від лікувальних центрів ³². Однак голосові протези коштують дорого; отже, прийняття таких стратегій, як використання знімних протезів як постійних протезів, щоб зменшити витрати ³². Пристрої тепловологообміну (HME) використовуються в розвинених світових центрах для зволоження і підігріву повітря, що вдихається; однак саморобний тканинний чохол/нагрудник (рис. 11) однаково ефективний при частці вартості ³³.

Малюнок 10: Говорячи клапан

Малюнок 11: Дешевий саморобний нагрудник

Хоча стравохідна мова нічого не коштує, лише 27% пацієнтів у бразильському дослідженні освоїли стравохідну мову ³⁴. Іншим варіантом є використання шунтів слизової оболонки; однак операція технічно складна і може бути використана тільки у високо відібраних пацієнтів з хорошою легеневою функцією, які можуть впоратися з аспірацією ³⁴. Оскільки існує серйозна нестача логопедів у багатьох країнах, що розвиваються ^28,34, електрогортань є розумною альтернативою для досягнення постларингектомічної мови.

Носоглотка: Раки носоглотки зустрічаються переважно в країнах, що розвиваються (рис. 5). Хіморадіація є основою лікування ³⁵. Однак підтримуюча терапія, необхідна для екстремальної хіміотоксичності, не завжди доступна в країнах, що розвиваються. Пацієнти, як правило, мають запущену хворобу; у неопублікованому дослідженні, проведеному в Кейптауні, Південна Африка, 50% пацієнтів мали захворювання стадії 4B, з яких 28% не завершили лікування з соціально-економічних причин (Dalvie et al: неопубліковані дані). Отже, може бути розумним прийняти нижчу виживання, використовуючи лише радіацію, ніж намагатися покращити виживання за допомогою одночасного CTRT з супутньою захворюваністю. Інтенсивність модульованої променевої терапії (комплексна 3D конформна променева терапія) має задокументовані переваги виживання і може покращити якість життя через зниження ксеростомії; однак, це, як правило, недоступно в країнах, що розвиваються ³⁵.

Щитовидна залоза: Більшість тиреоїдектомій у країнах, що розвиваються, роблять хірурги, які не спеціалізуються на ендокринній Двостороння рецидивна травма гортанного нерва, що спричиняє порушення дихальних шляхів, або гіпопаратиреоз, що викликає гіпокальціємію в ситуаціях, коли моніторинг кальцію в сироватці крові та лікування гіпокальціємії кальцієм та вітаміном D неможливі, можуть мати летальні наслідки. Незалежно від хірургічної експертизи, показники ускладнень зростають із ступенем резекції. Субтотальна тиреодектомія зберігає кровопостачання паращитовидних залоз і знижує ризик розвитку гіпокальціємії. Лобектомія щитовидної залози викликає гіпотиреоз в 25% випадків, але майже ніколи не викликає значного гіпопаратиреозу. Однак загальна тиреоїдектомія пов'язана як з підвищеною коротко-, так і з довгостроковою захворюваністю, пов'язаною з рецидивуючим паралічем гортанних нервів та гіпокальціємією, особливо у випадкових рук хірурга щитовидної залози. За відсутності переконливих доказів того, що загальна тиреодектомія забезпечує виживання при сприятливому, диференційованому раку щитовидної залози ^{36, 37} (особливо коли терапія I131 недоступна), в поєднанні з захворюваністю та смертністю від загальної тиреодектомії, де моніторинг та заміна кальцію субоптимальний, випадковий хірург щитовидної залози, який практикує у центрі, що розвивається, може бути розумним для виконання лобектомії щитовидної залози або субтотальної тиреоїдектомії для таких випадків.

ПРОФІЛАКТИКА ТА ОБСТЕЖЕННЯ

Враховуючи цунамі на рак, з яким стикається світ, що розвивається, та пізні презентації пацієнтів із запущеними захворюваннями, профілактика (освітні та антипалінгові кампанії) та скринінг здаються розумними стратегіями для прийняття. Тим не менш, огляд Кокрана повідомляв, що візуальний скринінг на рак порожнини рота не має користі для виживання, хоча існували деякі докази того, що він може бути ефективним у пацієнтів з високим ризиком ^{38, 39}. Методи, що використовують толуїдинове синє фарбування, біопсію пензля або цитологію, або флуоресцентну візуалізацію як основний інструмент скринінгу або як допоміжний засіб для скринінгу, також не було показано, що вони мають ніякої користі ³⁸. Отже, здається, що на основі сучасних даних існують більш важливі втручання, ніж інвестування дефіцитних людських та фінансових ресурсів у скринінг, що покращить результати раку голови та шиї в умовах обмеженого ресурсу. Наші зусилля повинні бути спрямовані на навчання пацієнтів звертатися за порадою на ранніх стадіях при появі симптомів, навчати лікарів та медичних працівників розпізнавати потенційні злоякісні новоутворення та раннє направлення пацієнтів для відповідного лікування.

ЗАКЛЮЧНІ ЗАУВАЖЕННЯ

Необхідно докласти глобальних зусиль для навчання та підготовки онкологів та хірургів для управління раком голови та шиї в країнах, що розвиваються, через програми резидентури, клінічні стипендії та просвітницькі проекти. Вони повинні зосередитися на розробці стійких програм раку голови та шиї, інтеграції їх з існуючими місцевими службами та зосередження уваги на викладанні та навчанні. Слід заохочувати відкритий доступ до журналів і підручників. Крім того, потрібен багатогранний підхід, включаючи лобіювання міжнародних організацій, урядів та організацій допомоги для підтримки розвитку інфраструктури та досліджень, а також для промисловості, щоб забезпечити відповідну та доступну технологію. Таким чином розвинений світ може суттєво змінити результат величезного тягаря раку голови та шиї у країнах, що розвиваються.

ПОСИЛАННЯ

1. Фермер П., Френк Дж., Кнаул Ф.М., та ін. Розширення онкологічної допомоги та контролю в країнах з низьким і середнім рівнем доходу: заклик до дії. Ланцет. 2010 Жовтень 2; 376 (9747) :1186-93
2. Warnakulasuriya S.Глобальна епідеміологія раку порожнини рота та ротоглотки. Онкологія порожнини рота. 2009; 45:309-16
3. GLOBOCAN 2008: Міжнародне агентство з досліджень раку (IARC), 2013 http://gco.iarc.fr/
4. Йосізакі Т, Іто М, Муроно С та ін. Сучасне розуміння та управління карциномою носоглотки. Ауріс Насус Гортань 2012; 39:137-44
5. Максвелл JH, Кумар Б, Фен Ф та ін. ВПЛ позитивний, P16 позитивний, EBV негативний рак носоглотки у білих американців. Голова шия 2010; 32 (5): 562-7
6. ЮНЕЙДС 2012 http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/southafrica/ (Доступ до 19 жовтня 2013 р.)
7. Р Ньютон, Дж. Циглер, C Атенії-Агаба та ін. Епідеміологія плоскоклітинного раку кон'юнктиви в Уганді. Бр Дж Рак. 2002 29 липня; 87 (3): 301— 8
8. Енгсинг FN, Герстофт Дж., Кронборг Г, та ін. Рак голови та шиї у хворих на ВІЛ та їх батьків: датське когортне дослідження. Клінічна епідеміологія. 2011; 3:217—27
9. Оньянго Д.Ф., Мачарія ІМ. Затримки діагностики, направлення та лікування раку голови та шиї в Національній лікарні Кеньятта, Найробі. Східний Афр-Мед Дж. 2006 квіт; 83 (4) :85-91
10. Да Ліллі-Таріан О.Б., Сомефун А.О., Адеемо А.Л. Сучасні дані про тягар раку голови та шиї в Нігерії. Головний шийний онкол. 2009 Травень 28; 1:14 http://www.headandneckoncology.org/content/1/1/14 (Доступ до 19 жовтня 2013 р.)
11. Абдель-Вахаб М, Бурк J-M, Pynda Y та ін. Стан ресурсів променевої терапії в Африці: аналіз Міжнародного агентства з атомної енергії. Ланцет онкологія. Квітень 2013; 14 (4): Е168 - Е175) http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2812%2970532-6/fulltext#article_upsel
12. Стівенсон К.А., Фаган Дж. Чи зменшують інгібітори протонного насоса захворюваність на фарингошкірні свищі після загальної ларингектомії? Голова шиї [Epub попереду друку]
13. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Прогресування пухлини в час очікування променевої терапії при раку голови та шиї. Радіатор Онколь. 2007 Лип; 84 (1) :5- 10
14. Санфіліппо Нью-Джерсі, Мітчелл Дж., Грю Д, Делакур М. Токсичність променевої терапії голови та шиї у вірус-позитивних пацієнтів з імунодефіцитом людини Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 серпня 1; 77 (5) :1375-9.
15. Кляйн Е.А., Guiou M, Farwell DG та ін. Первинна променева терапія раку голови та шиї в умовах вірусу імунодефіциту людини. Int J випромінюють онколь Біол Фіз. 2011 січня 1; 79 (1) :60-4
16. Housri N, Yarchoan R, Kaushal A. Променева терапія для хворих на ВІЛ: Чи потрібні спеціальні запобіжні заходи? Рак. 2010; 116 (2) :273—83
17. Глобальна інформація про лікування ВІЛ 2013: результати, вплив та можливості. Звіт ВООЗ у партнерстві з ЮНІСЕФ та UNAIDS. Червень 2013 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85326/1/9789241505734_eng.pdf (Доступ до 19 жовтня 2013 р.)
18. Окуму Г., Макоборе П., Каггва С та ін. Вплив екстреної великої абдомінальної хірургії на кількість CD4 клітин серед ВІЛ-позитивних пацієнтів у третинній лікарні Африки на південь від Сахари - проспективне дослідження. БМК Серп. 2013 Лютий 26; 13:4. день: 10.1186/1471-2482-13-4
19. Cacala SR, Mafana E, Thomson SR, Smith A. Поширеність ВІЛ-статусу та CD4 підраховує в хірургічній когорті: їх зв'язок з клінічним результатом. Енн Р Колл сплеск Англ. 2006 Січень; 88 (1) :46-51
20. Су Дж, Цунь А, Чжан Л та ін. Передопераційні фактори ризику, що впливають на частоту післяопераційного сепсису у хворих, інфікованих вірусом імунодефіциту людини: ретроспективне когортне дослідження. Світ J серп. 2013 квіт.; 37 (4): 774-9
21. Guild GN, Moore TJ, Barnes W, Hermann C. кількість CD4 пов'язана з післяопераційною інфекцією у пацієнтів з ортопедичною травмою, які є ВІЛ-позитивними. Кліни Орфоп пов`язаний Рез. 2012 Травень; 470 (5) :1507-12
22. Тацузакі Г., Левін В.В. Кількісний стан ресурсів на променеву терапію в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні. Радіатор онкол. 2001 Лип; 60 (1) :81-9
23. Зубізаррета Е.Х., Пойтевін А, Левін В.В. Огляд ресурсів променевої терапії в Латинській Америці: опитування Міжнародного агентства з атомної енергії (МАГАТЕ). Радіотер онкол. 2004 жовтня; - 73 (1) :97-100
24. Rønjom MF, Брінк C, Бентцен С.М., та ін. Гіпотиреоз після первинної променевої терапії плоскоклітинного раку голови та шиї: моделювання ймовірності нормального ускладнення тканин з латентною корекцією часу. Радіатор Онколь. 2013 Листопад; 109 (2) :317-22
25. Махтай М, Муган Дж., Тротті А та ін. Фактори, пов'язані з важкою пізньою токсичністю після одночасного хіміопромінення при місцево розвиненому раку голови та шиї: аналіз RTOG. Я Кліну Онколь 2008; 26:3582-9
26. Кумар С., Пандей М, Лал П та ін. Супутнє підвищення променевої терапії з одночасним тижневим цисплатином при запущених раках голови та шиї: випробування фази II. Радіатор онкол. 2005 Травень; 75 (2) :186-92
27. Овергаард Дж., Моханті БК, Бегум Н та ін. П'ять проти шести фракцій променевої терапії на тиждень при плоскоклітинному раку голови та шиї (дослідження IAEA-ACC): рандомізоване багатоцентрове дослідження. Ланцет онкологія 2012; 11 (6) :553 - 60
28. Fagan JJ, Jacobs M. Опитування ЛОР-послуг в Африці: необхідність комплексного втручання. Глобальна дія в галузі охорони здоров'я, Том 2 (2009) http://journals.sfu.ca/coaction/index.ph p/gha/статті/перегляд/1932
29. Фу К.К., Пайяк TF, Тротті А та ін. Рандомізоване дослідження III фази променевої терапії онкологічної групи (RTOG) для порівняння гіперфракціонування та двох варіантів прискореного фракціонування до стандартної фракціонування променевої терапії для плоскоклітинних карциномів голови та шиї: перший звіт RTOG 9003. Інт J випромінювання онкол Біол Фіс 2000; 48 (1) :7- 16
30. Браун JS, Шоу Р.Дж., Бекіроглу Ф., Роджерс С.Н. Систематичний огляд сучасних доказів застосування післяопераційної променевої терапії при плоскоклітинному раку порожнини рота. Br J Щелепно-лицьова хірургія. 2012 Вересень; 50 (6) :481-9
31. Ван Зіл JH, Фаган Дж. Принципи та методика мікросудинного анастомозу для вільних клаптів переносу тканин у реконструктивній хірургії голови та шиї в Атласі отоларингології, хірургії голови та шиї відкритого доступу https://vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be586fbaeba29d/Principles%20and%20technique%20of %20 мікросудинний%20 анастомоз% 20 для% 20 безкоштовно%20 тканина%20 перенесення%20 закрилки%20 голова%20 голова%20 і%20 шия%20 реконструктивна %20 хірургія.pdf (Доступ до 20 жовтня 2013)
32. Fagan JJ, Lentin R, Quail G. Міжнародна практика реабілітаційних втручань ларингектомії: перспектива з Південної Африки. Curr Opin Отоларингол голови шиї Surg. 2013 Червень; 21 (3): 199-204
33. Перепел Г, Фаган Дж. Дж., Рейнхем О, Кринаув М.Х., Джон ЛР., Каррара М.Х. Вплив тканинних покривів стоми на трахеальний клімат пацієнтів з ларингектомією. Голова шиї. 2016 Квітень; 38 Постачання 1:E480-7
34. Вартанян Д.Г., Каррера-де-Анжеліс Е., Ковальський Л.П. Практика реабілітаційних втручань ларингектомії: перспектива з Південної Америки Керр Опін Отоларингол Голова Шия Surg 2013, 21:212-7
35. Бурсі Дж., Ле Метр А, Баухат Б та ін. Індивідуальний метааналіз даних пацієнтів при раку голови та шиї. Поточна думка: Онколь 2007; 19:188-94
36. Лі Дж, Парк JH, Лі CR, Чунг WY, Парк CS. Довгострокові результати тотальної тиреодектомії проти лобектомії щитовидної залози для папілярної мікрокарциноми щитовидної залози: порівняльний аналіз після відповідності балів схильності. Щитовидна залоза. 2013; 23 (11) :1408-15
37. Ніксон II, Ганлі I, Патель С.Г., та ін. Лобектомія щитовидної залози для лікування добре диференційованої злоякісної пухлини щитовидної залози Хірургія. 2012; 151 (4) :571-9
38. Броклхерст П., Куджан О, Гленні А.М., та ін. Програми скринінгу для раннього виявлення та профілактики раку порожнини рота. Кокранівська система баз даних Rev. 2010 Листопад 10; (11) :CD004150
39. Національний інститут раку: PDQ® Скринінг раку порожнини рота. Бетесда, доктор медичних наук: Національний інститут раку. Дата останнього зміни 26.09.2013. Доступно за адресою: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/scre закінчення/оральний/медичний професіонал (Доступ до 19 жовтня 2013)

Розділ оновлений: вересень 2019

Автор і редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингологічного
університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Автори

Клер Стеннард MB.BS, FFradonc (SA)
доцент відділу радіаційної онкології, лікарня
Groote Schuur,
Університет Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Sameera Dalvie MbChB, FFradonc (SA)
Спеціаліст відділу радіаційної онкології, лікарня
Groote Schuur,
Університет
Кейптауна, Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported