22.4: Респіраторні мікози

Last updated
Save as PDF

Page ID: 3953

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Цілі навчання

Визначте найпоширеніші грибки, які можуть викликати інфекції дихальних шляхів
Порівняйте основні характеристики специфічних грибкових захворювань дихальних шляхів

Грибкові збудники повсюдно поширені в навколишньому середовищі. Серологічні дослідження продемонстрували, що більшість людей протягом свого життя піддавалися впливу грибкових респіраторних збудників. І все ж симптоматичні інфекції цими мікробами рідкісні у здорових людей. Це демонструє ефективність захисних сил нашої дихальної системи. У цьому розділі ми розглянемо деякі грибки, які можуть викликати респіраторні інфекції.

гістоплазмоз

Гістоплазмоз - грибкове захворювання дихальної системи і найчастіше зустрічається в долині Міссісіпі США і в деяких районах Центральної та Південної Америки, Африки, Азії та Австралії. Збудником, Histoplasma capsulatum, є диморфний грибок. Цей мікроб росте як ниткоподібна цвіль у навколишньому середовищі, але виникає як бутонізація дріжджів під час інфекцій людини. Основним резервуаром для цього збудника є грунт, особливо в місцях, багатих фекаліями кажанів або птахів.

Гістоплазмоз набуває при вдиханні мікроконідіальних спор в повітрі; це захворювання не передається від людини до людини. Частота експозиції гістоплазмозу висока в ендемічних районах, при цьому 60% - 90% населення мають антитіла проти гістоплазми, залежно від місця розташування; ¹ однак порівняно мало осіб, які зазнали впливу грибка, насправді відчувають симптоми. Найімовірніше постраждають дуже молоді, люди похилого віку та люди з ослабленим імунітетом.

Багато в чому перебіг цього захворювання схоже на перебіг туберкульозу. Після вдихання спори потрапляють в легені і фагоцитуються альвеолярними макрофагами. Потім грибкові клітини виживають і розмножуються всередині цих фагоцитів (див. Рис. Вогнищеві інфекції викликають утворення гранулематозних уражень, що може привести до кальцифікатів, що нагадують комплекси Гхона туберкульозу, навіть в безсимптомних випадках. Також, як і туберкульоз, гістоплазмоз може стати хронічним і може відбуватися реактивація разом з дисемінацією в інші ділянки тіла (наприклад, печінку або селезінку).

Ознаки та симптоми легеневого гістоплазмозу включають лихоманку, головний біль та слабкість з деяким дискомфортом у грудях. Початковий діагноз часто ґрунтується на рентгенограмах грудної клітки та культурах, вирощених на грибкових селективних середовищах, таких як декстрозний агар Сабуро. Пряме фарбування флуоресцентних антитіл і фарбування Гімса також можуть бути використані для виявлення цього збудника. Крім того, для підтвердження діагнозу можуть бути використані серологічні тести, що включають аналіз фіксації комплементу та чутливість до гістоплазміну. У більшості випадків ці інфекції є самообмежуючими і протигрибкова терапія не потрібна. Однак при дисемінованому захворюванні ефективні протигрибкові засоби амфотерицин В і кетоконазол; ітраконазол може бути ефективним у пацієнтів з ослабленим імунітетом, у яких захворювання може бути більш серйозним.

Вправа\(\PageIndex{1}\)

В яких середовищах є ще одна ймовірність зараження гістоплазмозом?
Визначте хоча б дві подібності між гістоплазмозом і туберкульозом.

кокцидіоідомікоз

Зараження диморфним грибком Coccidioides immitis викликає кокцидіоідомікоз. Оскільки мікроб є ендеміком долини Сан-Хоакін в Каліфорнії, хвороба іноді називають лихоманкою Долини. Споріднений вид, який викликає подібні інфекції, зустрічається в напівпосушливих і посушливих регіонах південно-західних Сполучених Штатів, Мексики, Центральної та Південної Америки. ²

Як і гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз набуває при вдиханні грибкових спор - в цьому випадку артроспор, утворених дефіфічною фрагментацією. Потрапляючи в організм, грибок диференціюється на сфероли, які заповнені ендоспорами. Більшість інфекцій C. immitis протікають безсимптомно і самообмежуються. Однак інфекція може бути дуже серйозною для пацієнтів з ослабленим імунітетом. Ендоспори можуть транспортуватися в крові, поширюючи інфекцію і приводячи до утворення гранулематозних уражень на обличчі та носі (рис.\(\PageIndex{1}\)). У важких випадках можуть інфікуватися інші основні органи, що призводить до серйозних ускладнень, таких як смертельний менінгіт.

Кокцидіоідомікоз можна діагностувати шляхом культивування клінічних зразків. C. immitis легко росте на лабораторних грибкових середовищах, таких як декстрозний агар Сабуро, при 35° C (95° F). Культивування гриба, однак, досить небезпечно. C. immitis є одним з найбільш інфекційних грибкових збудників відомих і здатний викликати набуті в лабораторії інфекції. Адже до 2012 року цей організм вважався «вибраним агентом» біотерроризму і класифікувався як мікроб BSL-3. Для діагностики частіше використовують серологічні тести на вироблення антитіл. Хоча легкі випадки, як правило, не вимагають втручання, дисеміновані інфекції можна лікувати внутрішньовенними протигрибковими препаратами, такими як амфотерицин В.

а) Великі темні ураження на обличчі. Б) Мікрофотографія сфер в більшій сфері. — Малюнок\(\PageIndex{1}\): (а) Цей пацієнт має великі ураження обличчя через дисеміновану інфекцію *кокцидіоїдів*. (б) Ця флуоресцентна мікрофотографія зображує сферу *C. immitis*, що містить ендоспори. (кредит a, b: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Клінічна спрямованість: Дозвіл

Негативні тести RIDT Джона не виключають грип, оскільки помилково негативні результати поширені, але інфекція Legionella все ще повинна лікуватися антибіотикотерапією і є більш серйозним станом. Прогноз Джона хороший, за умови, що лікар зможе знайти антибіотикотерапію, на яку реагує інфекція.

Поки Джон проходив лікування, троє співробітників магазину домашнього благоустрою також повідомили в клініку з дуже схожими симптомами. Всі троє були старше 55 років і мали антиген Legionella в сечі; L. pneumophila також була виділена з їх мокротиння. Команда з відділу охорони здоров'я була відправлена в магазин благоустрою будинку, щоб виявити ймовірне джерело цих інфекцій. Їх розслідування показало, що приблизно за 3 тижні раніше система кондиціонування в магазині, яка знаходилася там, де працівники їли обід, проходила технічне обслуговування. L. pneumophila виділили з охолоджуючих змійовиків системи кондиціонування і внутрішньоклітинну L. pneumophila спостерігали в амебах в зразках конденсованої води з охолоджуючих змійовиків також (рис.\(\PageIndex{2}\)). Амеби забезпечують захист бактерій Legionella і, як відомо, посилюють їх патогенність. ³

На хвилі інфекцій магазин замовив комплексне очищення системи кондиціонування повітря і реалізував програму регулярного технічного обслуговування, щоб запобігти зростанню біоплівок всередині градирні. Вони також розглянули практику на інших своїх об'єктах.

Після місячного відпочинку вдома Джон одужав від своєї інфекції досить, щоб повернутися на роботу, як і інші три працівники магазину. Однак Джон відчував млявість і болі в суглобах більше року після лікування.

Мікрофотографія двох кругових клітин поруч один з одним. Етикетка «amoebae» вказує на зовнішній вигляд обох клітин, а етикетка «Legionnella pneumophila» вказує на частини всередині. Шкала показує, що діаметр кожної осередку становить приблизно половину мікрометра. — Малюнок\(\PageIndex{2}\): *Legionella pneumophila* (червоні внутрішньоклітинні палички), що заражає амеби із забрудненої проби води. (кредит: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Бластомікоз

Бластомікоз - рідкісне захворювання, викликане іншим диморфним грибком - Blastomyces dermatitidis. Як і гістоплазма і кокцидіоїди, Blastomyces використовує грунт як резервуар, а спори грибів можуть вдихатися з порушеного грунту. Легенева форма бластомікозу, як правило, викликає легкі грипоподібні симптоми і самообмежується. Однак він може стати дисемінованим у людей з ослабленим імунітетом, що призводить до хронічного шкірного захворювання з підшкірними ураженнями на обличчі та руках (рис.\(\PageIndex{3}\)). Ці пошкодження шкіри в кінцевому підсумку стають скоринками і знебарвлюються і можуть призвести до деформації рубців. Системний бластомікоз зустрічається рідко, але якщо його не лікувати, він завжди смертельний.

Попередній діагноз легеневого бластомікозу можна поставити, спостерігаючи характерні бутонізуючі дріжджові форми в зразках мокротиння. Зараз також доступні комерційно доступні тести на антиген сечі. Додаткові підтверджуючі тести включають серологічні аналізи, такі як тести на імунодифузію або EIA. Більшість випадків бластомікозу добре реагують на лікування амфотерицином Бор кетоконазолом.

а) Великі хрусткі легіони на деформованій руці. Б) Мікрофотографія круглих клітин. — Малюнок\(\PageIndex{3}\): (а) Ці ураження шкіри є результатом дисемінованого шкірного бластомікозу. (b) Диференціальна інтерференційна контрастна мікрофотографія дріжджів *B. dermatitidis*, культивованих на агарі крові. (кредит a: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

мукормікоз

Різноманітні гриби в порядку Мукоралес викликають мукормікоз, рідкісне грибкове захворювання. До них відносяться хлібні форми, такі як Rhizopus і Mucor; найбільш часто асоційованим видом є Rhizopus arhizus (oryzae) (див. Рис. Ці гриби можуть колонізувати багато різних тканин у пацієнтів з ослабленим імунітетом, але часто інфікують шкіру, пазухи або легені.

Хоча більшість людей регулярно піддається впливу збудників мукормікозу, інфекції у здорових осіб зустрічаються рідко. Вплив спор з навколишнього середовища зазвичай відбувається через вдихання, але спори також можуть інфікувати шкіру через рану або шлунково-кишковий тракт при попаданні всередину. Респіраторний мукормікоз вражає в першу чергу людей з ослабленим імунітетом, таких як хворі на рак або ті, хто переніс трансплантацію. ⁴

Після вдихання суперечок гриби ростуть, поширюючи гіфи в тканини господаря. Інфекції можуть виникати як у верхніх, так і в нижніх дихальних шляхах. Риноцеребральний мукормікоз - це інфекція пазух і мозку; симптоми включають головний біль, лихоманку, набряк обличчя, застій та некроз тканин, що викликають чорні ураження в ротовій порожнині. Легеневий мукормікоз - це інфекція легенів; симптоми включають лихоманку, кашель, біль у грудях та задишку. У важких випадках інфекції можуть стати дисемінованими і залучати центральну нервову систему, що призводить до коми та смерті. ⁵

Діагностування мукормікозу може бути складним завданням. В даний час не існує серологічних тестів або тестів на основі ПЛР для виявлення цих інфекцій. Зразки біопсії тканин повинні бути досліджені на наявність грибкових збудників. Збудників, однак, часто важко відрізнити від інших ниткоподібних грибів. Інфекції, як правило, лікуються внутрішньовенним введенням амфотерицину В, а поверхневі інфекції видаляються хірургічним обробленням. Оскільки пацієнти часто мають ослаблений імунітет, зазвичай розвиваються вірусні та бактеріальні вторинні інфекції. Рівень смертності варіюється в залежності від місця зараження, причинного грибка та інших факторів, але недавнє дослідження показало, що загальний рівень смертності становить 54%. ⁶

Вправа\(\PageIndex{2}\)

Порівняйте способи передачі при кокцидіоідомікозах, бластомікозах і мукормікозах.
Загалом, які більш серйозні: легеневі або дисеміновані форми цих інфекцій?

аспергільоз

Aspergillus - поширений нитчастий гриб, який міститься в грунтах і органічних сміттях. Майже кожен зазнав впливу цієї цвілі, але мало хто хворіє. Однак у пацієнтів з ослабленим імунітетом Aspergillus може стати встановленим і викликати аспергільоз. Вдихання спор може привести до астмоподібних алергічних реакцій. Симптоми зазвичай включають задишку, хрипи, кашель, нежить та головні болі. Грибкові кульки, або аспергільома, можуть утворюватися, коли гифальні колонії збираються в легенях (рис.\(\PageIndex{4}\)). Грибкові гіфи можуть вторгнутися в тканини господаря, що призводить до легеневої кровотечі та кривавого кашлю. У важких випадках захворювання може прогресувати в дисеміновану форму, яка часто призводить до летального результату. Смерть найчастіше виникає в результаті пневмонії або крововиливів в мозок.

Лабораторна діагностика зазвичай вимагає рентгенографії грудної клітки та мікроскопічного дослідження зразків тканин та дихальної рідини. Серологічні тести доступні для виявлення антигенів Aspergillus. Крім того, може бути проведений шкірний тест, щоб визначити, чи піддавався пацієнт впливу грибка. Цей тест схожий на шкірний тест Манту, який використовується при туберкульозі. Аспергільоз лікують внутрішньовенно протигрибковими засобами, включаючи ітраконазол і вориконазол. Алергічні симптоми можна керувати кортикостероїдами, оскільки ці препарати пригнічують імунну систему та зменшують запалення. Однак при дисемінованих інфекціях кортикостероїди повинні бути припинені, щоб забезпечити захисну імунну відповідь.

Рентгенівський промінь, показуючи білі кістки на чорному тлі. Біла лямка у верхній частині легкого обведена. — Малюнок\(\PageIndex{4}\): Грибкова кулька може спостерігатися у верхній частці правої легені на цій рентгенограмі грудної клітини пацієнта з аспергільомою. (кредит: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Пневмоцистна пневмонія

Тип пневмонії під назвою пневмоцистна пневмонія (PCP) викликається Pneumocystis jirovecii. Колись вважався найпростішим, цей організм раніше називався P. carinii, але він був перекласифікований як гриб і перейменований на основі біохімічних та генетичних аналізів. Пневмоцистис є провідною причиною пневмонії у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) і може спостерігатися у інших хворих з порушенням ситуації та недоношених дітей. Респіраторна інфекція призводить до підвищення температури, кашлю та задишки. Діагностика цих інфекцій може бути утруднена. Організм зазвичай ідентифікується шляхом мікроскопічного дослідження зразків тканин і рідини з легенів (рис.\(\PageIndex{5}\)). Тест на основі ПЛР доступний для виявлення P. jirovecii у безсимптомних пацієнтів зі СНІДом. Найкращим лікуванням цих інфекцій є комбінований препарат триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ). Ці сульфідні препарати часто мають несприятливі наслідки, але переваги переважають ці ризики. Інфекції ПХФ, які не лікуються, часто смертельні.

Мікрофотографія темно-фіолетових кіл на світло-фіолетовому тлі. — Малюнок\(\PageIndex{5}\): Світла мікрофотографія мазка, що містить *Pneumocystis jirovecii* (темно-фіолетові клітини), отриману з легеневої тканини людини і забарвлену толуїдином в синій колір. (кредит: Центри з контролю та профілактики захворювань)

Криптококкоз

Зараження інкапсульованими дріжджами Cryptococcus neoformans викликає криптококкоз. Цей гриб повсюдно зустрічається в грунті і може бути виділений з пташиних фекалій. Люди з ослабленим імунітетом інфікуються при вдиханні базидіоспор, виявлених в аерозолі. Товста полісахаридна капсула, що оточує ці мікроби, дозволяє їм уникнути кліренсу альвеолярним макрофагом. Початкові симптоми інфекції включають лихоманку, втому та сухий кашель. У пацієнтів з ослабленим імунітетом легеневі інфекції часто поширюються в мозок. Отриманий менінгіт викликає головний біль, чутливість до світла, сплутаність свідомості. Залишившись без лікування, такі інфекції часто бувають смертельними.

Інфекції криптокока часто діагностуються на основі мікроскопічного дослідження легеневих тканин або спинномозкових рідин. Індійські чорнильні препарати (рис.\(\PageIndex{6}\)) можуть бути використані для візуалізації великих капсул, які оточують дріжджові клітини. Для підтвердження діагнозу також доступні серологічні тести. Амфотерицин В у поєднанні з флуцитозином зазвичай використовується для початкового лікування легеневих інфекцій. Амфотерицин В - протигрибковий препарат широкого спектру дії, який спрямований на мембрани клітин грибів. Він також може негативно впливати на клітини господаря і виробляти побічні ефекти. З цієї причини клініцисти повинні ретельно збалансувати ризики та переваги лікування у цих пацієнтів. Оскільки важко викорінити криптококові інфекції, пацієнтам зазвичай потрібно приймати флуконазол протягом 6 місяців після лікування амфотерицином В та флуцитозином для очищення грибка. Криптококові інфекції частіше зустрічаються у людей з ослабленим імунітетом, наприклад, хворих на СНІД. Ці пацієнти, як правило, потребують довічної супресивної терапії для боротьби з цією грибковою інфекцією.

а) Мікрофотографія з темними колами (деякі прикріплені, щоб сформувати цифру 8) на зеленому тлі. Темні клітини мають маркування Cryptococcus. На малюнку 8 клітини позначені бутонізуючими клітинами. б) показана мікрофотографія негативного плями криптокока neoformans. Виявляється у вигляді зелених плям на коричневому тлі. — Малюнок\(\PageIndex{6}\): (а) Мікрофотографія показує забарвлені бруньки *Cryptococcus* дріжджові клітини з легенів хворого на СНІД. (б) Велика капсула *Cryptococcus neoformans* видно на цій негативній мікрофотографії плями. (кредит a, b: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Вправа\(\PageIndex{3}\)

Які групи населення найбільше схильні до ризику розвитку пневмоцистної пневмонії або криптококкозу?
Чому ці інфекції смертельні, якщо їх не лікувати?

Грибкові захворювання дихальних шляхів

Більшість респіраторних мікозів викликаються грибками, які населяють навколишнє середовище. Такі інфекції, як правило, передаються шляхом вдихання грибкових спор і не можуть передаватися між людьми. Крім того, здорові люди, як правило, не сприйнятливі до інфекції навіть під впливом; гриби досить вірулентні, щоб встановити інфекцію у пацієнтів з ВІЛ, СНІДом або іншим станом, що ставить під загрозу імунний захист. Малюнок\(\PageIndex{7}\) узагальнює особливості важливих респіраторних мікозів.

Таблиця під назвою: Грибкові інфекції дихальних шляхів. Колонки: Хвороба, Збудник, Ознаки та симптоми, Діагностичні тести, Протимікробні препарати. Aspergillosis; Aspergillus fumigatus; Задишка, хрипи, кашель, нежить, головний біль; утворення аспергільом, що викликають важку пневмонію і легеневі або мозкові крововиливи; може бути смертельним; Рентгенографія грудної клітки, шкірний тест, мікроскопічне спостереження за зразками мокротиння; Ітраконазол, вориконазол. Бластомікоз; Blastomyces dermatitidis; Лихоманка, озноб, кашель, головний біль, втома, біль у грудях, болі в тілі; при дисемінованих інфекціях, хронічних, скоринкових ураженнях на обличчі та руках з постійним рубцем; може бути смертельним; Мікроскопічне спостереження за зразками мокротиння; тест на антиген сечі; ЕІА; Амфотерицин В, кетоконазол; Кокцидіоїдомікоз (лихоманка Долини); Coccidioides immitis; Гранулематозні ураження обличчя та носа; може поширитися на органи або мозок, викликаючи смертельний менінгіт; Культура (лише в лабораторії BSL-3), серологічні тести на антитіла; Амфотерицин B. криптококоз; Cryptococcus neoformans; Лихоманка, кашель, задишка; може викликати смертельний менінгіт при дисемінованому в головний мозок; мікроскопічне дослідження легеневої тканини або спинномозкової рідини; амфотерицин В, флуконазол, флуцитозин. Гістоплазмоз; Histoplasma capsulatum; Лихоманка, головний біль, слабкість, біль у грудях, ураження легенів; Рентгенографія грудної клітки, культура, пряма флуоресценція антитіла фарбування, аналіз фіксації комплементу, тест на чутливість до гістоплазміну Амфотерицин В, кетоконазол, ітраконазол. Мукормікоз; Rhizopus arhizus, інші Rhizopus spp., Mucor spp.; Головний біль, лихоманка, набряк обличчя, закладеність, чорні ураження в ротовій порожнині, кашель, біль у грудях, задишка; часто летальний результат; Мікроскопічне дослідження зразків біопсії тканин; Амфотерицин B. пневмоцистна пневмонія (PCP); Pneumocystis jirovecii Лихоманка, кашель, задишка; може бути смертельним, якщо не лікувати Мікроскопічне дослідження легеневої тканини і рідини, ПЛР; триметоприм-сульфаметоксазол. — Малюнок\(\PageIndex{7}\): Грибкові інфекції дихальних шляхів.

Ключові поняття та резюме

Грибкові збудники рідко викликають респіраторні захворювання у здорових осіб, але вдихання грибкових спор може викликати важку пневмонію та системні інфекції у пацієнтів з ослабленим імунітетом.
Протигрибкові препарати, такі як амфотерицин В, можуть контролювати більшість грибкових респіраторних інфекцій.
Гістоплазмоз викликається цвіллю, яка росте в грунті, багатому пташиним послідом або кажанів. Мало хто оголені особини хворіють, але вразливі особини схильні. Дріжджоподібні інфекційні клітини ростуть всередині фагоцитів.
Кокцидіоідомікоз також набувається з грунту і у деяких осіб спричинить ураження на обличчі. В крайніх випадках можуть інфікувати інші органи, викликаючи смерть.
Бластомікоз, рідкісне захворювання, спричинене ґрунтовим грибком, зазвичай спричиняє легку легеневу інфекцію, але може стати дисемінованою в імунокомпрометованому. Системні випадки смертельні, якщо їх не лікувати.
Мукормікоз - рідкісне захворювання, викликане грибками загону Mucorales. Це в першу чергу вражає людей з ослабленим імунітетом. Інфекція передбачає розростання гіф в інфіковані тканини і може призвести до смерті в деяких випадках.
Аспергільоз, викликаний звичайним грунтовим грибком Aspergillus, заражає людей з ослабленим імунітетом. Гіфальні кульки можуть перешкоджати функціонуванню легенів, а ріст гіфлів у тканини може спричинити пошкодження. Дисеміновані форми можуть привести до летального результату.
Пневмоцистна пневмонія викликається грибком P. jirovecii. Захворювання зустрічається у хворих на СНІД та інших осіб з ослабленим імунітетом. Лікування сульфами має побічні ефекти, але неліковані випадки можуть призвести до летального результату.
Криптококкоз викликається Cryptococcus neoformans. Інфекції легенів можуть переміщатися в мозок, викликаючи менінгіт, який може призвести до летального результату.

Виноски

1 NE Манос та ін. «Географічна варіація поширеності чутливості до гістоплазміну». Дис грудної клітини 29, № 6 (1956) :649—668.
2 Д-р Хоспенталь. «Кокциоїдомікоз». Медскейп. 2015 рік. http://emedicine.medscape.com/article/215978-overview. Доступ до 7 липня 2016 року.
3 HY Лау і Нью-Джерсі Ашболт. «Роль біоплівок та найпростіших у патогенезі легіонели: наслідки для питної води». Журнал прикладної мікробіології 107 № 2 (2009): 368—378.
4 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Грибкові захворювання. Визначення мукормікозу». 2015 http://www.cdc.gov/fungal/diseases/m...efinition.html. Доступ до 7 липня 2016 року.
5 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Грибкові захворювання. Симптоми мукормікозу». 2015 http://www.cdc.gov/fungal/diseases/m... /symptoms.html. Доступ до 7 липня 2016 року.
6 ММ Роден та ін. «Епідеміологія та результати зигомікозу: огляд 929 зареєстрованих випадків». Клінічні інфекційні хвороби 41 № 5 (2005) :634—653.