18.3: Медикар

Last updated
Save as PDF

Page ID: 14135

Anonymous
LibreTexts

$ \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } $ $ \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} $$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$ $ \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$ $ \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$ $ \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$ $ \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$ $ \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$ $ \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$ $ \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$ $ \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$ $ \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$ $\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$ $ \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$ $ \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$ $ \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$ $ \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$ $ \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$ $ \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$ $ \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$ $ \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$ $ \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

Мета навчання

У цьому розділі ми докладно розповімо про частину програми соціального забезпечення, відомої як Medicare:

Medicare Частина - Страхування лікарень
Medicare Частина B - Додаткове медичне страхування
Medicare Частина C - медичне страхування, кероване медичне страхування
Medicare Частина D - страхування ліків, що відпускаються за рецептом
Витрати бенефіціара за всіма частинами Medicare

Medicare Частина A: Програма страхування лікарні

Кожен, хто має право на соціальне забезпечення або залізничні пенсійні виплати у віці шістдесяти п'яти років, також має право на Medicare Part A - лікарняні страхові виплати. Ніякої премії не потрібно, оскільки працівники вже сплатили податки Medicare A. Працівник не повинен виходити на пенсію, щоб покрити лікарняні пільги; однак, Medicare є вторинним платником для осіб, які продовжують працювати у віці від шістдесяти п'яти до шістдесяти дев'яти років і мають медичне забезпечення через своїх роботодавців. Особи віком шістдесят п'ять років і старше, які не мають права на соціальне забезпечення або залізничні пенсійні виплати, можуть зареєструватися в Medicare частина А, сплачуючи внески. План Medicare Частина А забезпечує наступні переваги, пов'язані з лікарнею:

Послуги стаціонарного стаціонару
Постстаціонарне домашнє медичне обслуговування
Догляд за хоспісом

Для частини A Medicare франшиза, виплачена бенефіціаром, становила $1,068 у 2009 році, що на 44 долари більше франшизи в 1,024 доларів у 2008 році.

Частини Medicare B, C і D: Додаткова програма медичного страхування

Кожен, хто має право на частину А, основний план лікарняних пільг, і кожен вік шістдесяти п'яти років або старше має право на Medicare Частина B - медичні пільги, Medicare частина C - керовані пільги по догляду та Medicare Part D - пільги на ліки. Ті, хто отримує соціальне забезпечення або залізничні пенсійні виплати зараховуються автоматично, якщо вони не обирають, щоб не покриватися. Щомісячна премія, що виплачується бенефіціарами, зарахованими в Medicare частина B, яка охоплює послуги лікаря, амбулаторні лікарняні послуги, деякі медичні послуги на дому , довговічне медичне обладнання та інші предмети, становить $96.40 в 2009 році, так само, як і в 2008.

Звинувачення, які не покриваються частинами A та B Medicare, включають звичайні фізичні огляди; звичайний догляд за очима, вухами та ногами; ліки, що відпускаються за рецептом; більшість щеплень; та косметична хірургія. Покриття для таких варіантів може бути доступне через Medicare Part C, розглянуту нижче. Лікарі повинні виставляти рахунок Medicare безпосередньо, а не мати пацієнтів подавати заяви Medicare. Деякі лікарі і хірурги приймають в якості повної оплати суму, яку Medicare вважає розумною, але інші стягують з пацієнтів додаткову плату. Однак лікарі обмежені в додатковій сумі, яку вони можуть стягувати з пацієнтів.

Medicare Частина C, також відомий як Medicare+Choice, був уповноважений Закон про збалансований бюджет 1997 року. Через Medicare Part C, учасники можуть вибрати, щоб отримати переваги Medicare частин A і B через приватні плани охорони здоров'я, на додаток до певних предметів, не охоплених частинами A і B. Ці додаткові переваги можуть включати стоматологічну допомогу, догляд за зором та оздоровчий клуб членство. Medicare Part C може також охоплювати звичайні фізичні огляди, на відміну від частин A і B, тим самим заохочуючи профілактичну допомогу. Medicare+Choice став відомий як Medicare Advantage планів з додаванням рецептурних лікарських засобів покриття через Medicare за рецептом ліків, поліпшення, і модернізація закону 2003. Захоплювачі Medicare Part C обмежені мережею постачальників пільг, функція, подібна до планів керованої медичної допомоги (обговорюється в «22: Зайнятість та індивідуальне управління ризиками для здоров'я»). Вихід за межі мережі призводить до того, що деякі витрати передаються учасникам.

Плани Medicare Advantage пропонуються відповідним особам через керовану допомогу, бажану організацію постачальника (PPO), приватну плату за обслуговування та спеціальні домовленості. Про всі ці поняття ви дізнаєтеся в «22: Зайнятість та індивідуальне управління ризиками для здоров'я». Членські картки видаються учасникам Medicare Part C постачальниками тарифних планів. Оскільки спектр покритих послуг варіюється серед постачальників Medicare Advantage, премії за пільги Medicare Part C не фіксуються Адміністрацією соціального забезпечення. Учасники, як правило, платять суму, рівну премії Medicare, частина B плюс додаткову плату за додаткові переваги Medicare, частина C. Medicare Advantage провайдерів, які вирішили покрити менше за певні пільги, ніж будуть сплачені частинами Medicare A і B, як правило, нижче з кишені. витрати для учасників плану, щоб вони не платили більше за пропорційно менше покриття. Провайдери компенсуються урядом. Крім того, формули вигод, які переплачують провайдерам планів Medicare Advantage щодо традиційних переваг Medicare, призводять до чистого додаткового значення вигоди для учасників.

Medicare Частина D є Medicare за рецептом ліків, поліпшення, і модернізація Закон 2003 (P.L. 108—173), прийнятий грудня 8, 2003. Це вимагає, щоб Адміністрація соціального забезпечення взяла на себе ряд додаткових обов'язків, пов'язаних з Medicare. Відповідно до частини D Medicare, Адміністрація соціального страхування та Центри Medicare & Medicaid Services (CMS) працюють разом, щоб надати особам з обмеженим доходом та ресурсами додаткову допомогу, оплачуючи ліки, що відпускаються за рецептом. Датою початку цієї програми стало 1 січня 2006 року. Страхові компанії та інші приватні компанії працюють з Medicare, щоб забезпечити вибір планів, які охоплюють як фірмові, так і генеричні препарати. Щоб зареєструватися, бенефіціар повинен мати Medicare Частина A та/або Medicare Частина B. Поєднання частин C Medicare Advantage планів з перевагами ліків, що відпускаються за рецептом, відоме як плани Medicare Advantage (MAPD).

Премії Medicare D не встановлюються в камені. Наприклад, Центр Medicare і Medicaid Services випустив наступне у вересні 2005 року: «Середня частина D щомісячна премія складе $32, приблизно на 14 відсотків нижче, ніж було прогнозовано, з планами практично у всіх районах країни доступні для премії менше $20 або навіть менше. Вигода від наркотиків надасть допомогу з витратами на ліки, що відпускаються за рецептом, що для багатьох бенефіціарів перевищить вартість премії». «Премії та франшизи Medicare за 2006 рік», CMS Управління зв'язків з громадськістю, 16 вересня 2005 року, http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/release.asp?Counter=1557, Доступ до квітня 5, 2009.

У таблиці 18.14 докладно описано, як працює лікарська карта. Для тих, хто має обмежений дохід і ресурси, є спосіб претендувати на додаткову допомогу, яка покриє від 85 до майже 100 відсотків витрат на наркотики. Більшість людей, які мають право на цю додаткову допомогу не платять ніяких премій, ніяких франшиз, і не більше $5 за кожен рецепт. Розмір додаткової допомоги залежить від доходу і ресурсів. На початку 2006 року обіцяна допомога не була на місці, тому держави допомагали нужденним.

Таблиця 18.14 Як працює частина D Medicare - « Картка наркотиків» - працює?
* $250 франшиза + $500 (25% від $250 до $2,250) + $2850 = $3600 з кишені вартість.
Ви платите перші 250 доларів на рік за свої рецепти - «франшиза». (Виплачується щорічно.) Після того, як ви сплачуєте $250 щорічно франшизу, ви платите 25 відсотків ваших щорічних витрат на ліки, від $250 до $2,250, і план оплачує інші 75 відсотків цих витрат, потім Ви платите 100 відсотків ваших витрат на ліки від $2,251, поки ваші витрати з кишені не досягнуть $3600, а потім Ви платите 5 відсотків ваших витрат на ліки (або невелику доплату) протягом решти календарного року після того, як ви витратили 3,600 доларів з кишені, а ваш план платить решту. Ось приклад:
	$250 франшиза	250—2,250 доларів	$2,251, поки ви не досягнете $3,600 у вартості з кишені	Після $3,600 з кишенькових витрат
Що ви платите	$250	25% до $500	2 850 доларів*	5%
Що платить ваш план	$0	75% до 1500 доларів	$0	95%
Загальні витрати на наркотики	$250	$2,250	5 100$

Джерело: www.Medicare.gov/MPCO/Статичні/Ресурси.ASP #HowPlansWork

Переваги, що надаються за всіма частинами Medicare, перераховані в таблиці 18.15.

Таблиця 18.15 Усі частини Medicare (від А до D)
Medicare складається з чотирьох частин: Страхування лікарні (частина А) допомагає оплачувати стаціонарну лікарняну допомогу та певні подальші послуги. Медичне страхування (частина Б) допомагає оплачувати послуги лікарів, амбулаторну лікарню та інші медичні послуги. Плани Medicare Advantage (частина C) доступні в багатьох областях. Люди з частинами A та B Medicare можуть отримати всі свої медичні послуги через організацію-постачальника відповідно до частини C. Покриття рецептурними препаратами (частина D) допомагає оплачувати ліки, які лікарі призначають для лікування.

Джерело: Адміністрація соціального забезпечення, Публікація SSA No. 05-10024, січень 2009, ICN 454930, Доступ до 5 квітня 2009 р., http://www.ssa.gov/pubs/10024.html#aboutbenefits.

Ключові виноси

У цьому розділі ви вивчили особливості програми обов'язкового соціального страхування Medicare з виплатою допомоги по лікарняному страхуванню (HI):

Кожен, хто має право на виплати соціального забезпечення у віці шістдесяти п'яти років, також має право на Medicare Частина A, яка надає пільги, пов'язані з лікарнею: стаціонарне стаціонарне стаціонарне обслуговування, медичне обслуговування на дому після лікарні та хоспісне обслуговування.
Будь-хто віком шістдесят п'ять років і старше, хто має право на Medicare Part A, також має право на Medicare Частина B, яка надає лікар, амбулаторну лікарню, деякі медичні послуги на дому тощо. Medicare B вимагає внесків і є добровільним.
Medicare Part C (Medicare Advantage) пропонує охоплення частин A та B Medicare плюс додаткові послуги через приватні плани охорони здоров'я. Medicare Part C вимагає внесків і є добровільним.
Medicare частина D, вступила в силу в 2006 році, була покращенням програми Medicare і надає допомогу в оплаті витрат на ліки, що відпускаються за рецептом, і знижки. Medicare D вимагає внесків і є добровільним.
Для Medicare частина A не потрібна премія, оскільки працівники платять за це через податки на зайнятість, але для частин B і D потрібні премії.
Річні франшизи поширюються на всі частини Medicare

Питання для обговорення

У чому різниця між частиною A Medicare та частиною B Medicare?
Поясніть концепцію Medicare Частина D.
Витрати на Medicare виявилися набагато більшими, ніж очікувалося, коли програма була вперше прийнята. Кількість людей, які мають право на Medicare, та суми допомоги збільшилися протягом багатьох років. Наприклад, Medicare покриває не тільки медичні витрати для відповідних пенсіонерів, але також діаліз нирок та трансплантацію нирок для осіб різного віку.
1. Чому Medicare має франшизи, співстрахування та обмеження на пільги, які створюють прогалини в покритті для страховиків?
2. Враховуючи той факт, що багато людей похилого віку турбуються про те, що не охоплюється Medicare, чи вважаєте ви, що прогалини слід усунути?