10.8: Додаток Spotlight

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

Тематичне дослідження

85-річну жінку приймали з раптовим початком задишки, плевритичним болем у грудях та набряком правої верхньої частини руки. Їй був встановлений периферично центральний катетер (PICC), встановлений три тижні раніше для лікування остеомієліту лівої руки. Доглядач вливав її антибіотики та керував PICC з наглядом медсестри на дому. Комп'ютерна томографія грудної клітини підтвердила наявність легеневої емболії. Вона була прийнята на стаціонарний поверх при зміні зміни, а також отримали накази на болюс гепарину на основі ваги і інфузію. Ввели болюс, і розпочато інфузію. Під час здачі звіту на наступну зміну пролунав тривогу насоса. Відповідаючи на тривогу, зустрічна медсестра виявила, що весь мішок гепарину (25 000 одиниць) настоювався менш ніж за 30 хвилин. Вона виявила, що швидкість на насосі була встановлена попередньою медсестрою в 600 мл/год, а не регульованою вагою 600 одиниць/годину.

Зустрічна медсестра, яка виявила помилку гепарину, негайно відключила інфузію, оцінила клієнта на наявність ознак кровотечі і повідомила лікаря про помилку. Були ініційовані відповідні запобіжні заходи та подано звіт про інцидент. Згодом керівником підрозділу та ризик-менеджером було проведено розслідування шляхом опитування залучених співробітників. Вони виявили, що медсестра клієнта, яка вводила болюс та інфузію гепарину, була дорожньою медсестрою, яка перебувала в організації протягом трьох тижнів і вперше була доставлена до відділення телеметрії. Поки подорожуюча медсестра проходила навчання на ортопедичному відділенні, вона не ініціювала інфузію гепарину в цьому закладі. У закладі використовувався інфузійний насос, який включав бібліотеку ліків з лімітами інфузії, специфічними для ліків, для безпеки клієнтів. Медсестра була навчена використовувати бібліотеку ліків інфузійного насоса в короткій орієнтації, але вона була свідком того, як кілька медсестер обходять цей захід безпеки. Крім того, хоча вона перевірила свої гепаринові болюсні та інфузійні розрахунки ще однією медсестрою, вона не знала, що ця подвійна перевірка повинна включати огляд налаштувань насоса. Нарешті, оскільки зміна звіту про передачу зміни була поспішною, він не включав доповідь біля ліжка для перегляду інфузій та статусу клієнта з зустрічною медсестрою. Те, що виявилося серйозною індивідуальною помилкою, насправді було складною низкою збоїв у культурі безпеки закладу, які поставили медсестру в дуже складне становище, роблячи помилку, яка ставила клієнта під загрозу шкоди. На щастя, ніяких значних явищ кровотечі в результаті помилки не відбулося. ^{^[1]}

Рефлексивні питання

Створіть список несправностей безпеки в цьому прикладі та класифікуйте їх на основі компетенцій QSEN.
Окремо інструменти комунікації та найкращі практики, які могли б запобігти виникненню цієї помилки.

Sherwood, G., & Nickel, B. (2017) Інтеграція компетенцій якості та безпеки для поліпшення результатів: Застосування в практиці інфузійної терапії. Журнал інфузійної сестринської справи, 40 (2), 116-122. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000210 ✅