Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

10.7: Опіоїдні анальгетики та антагоністи

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71468

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Опіоїдні анальгетики призначаються при помірних і сильних болів. Див. Рисунок 10.8 в розділі «Сестринський процес» для переліку поширених опіоїдних препаратів, що використовуються для лікування болю помірності до сильного болю. Як обговорювалося в цьому розділі, морфін знаходиться у верхній частині сходів ВООЗ і використовується для лікування сильного болю. Він також зазвичай використовується для лікування онкологічного болю та болю в кінці життя, оскільки немає «стельового ефекту», тобто чим вище доза, тим вище рівень знеболювання. Морфін також зазвичай використовується при контрольованій пацієнтом анальгезії (PCA); інші ліки, що вводяться через PCA, включають гідроморфон або фентаніл. Для прийому опіоїду за допомогою пристрою PCA пацієнт натискає кнопку, яка випускає певну дозу, але також має механізм блокування для запобігання передозування. [1]

    Морфій

    Морфін є прикладом опіоїду, який використовується для лікування помірного та сильного болю.

    Механізм дії

    Морфін зв'язується з опіоїдними рецепторами в ЦНС і змінює сприйняття та реакцію на хворобливі подразники, виробляючи генералізовану депресію ЦНС.

    Показання до застосування

    Морфін показаний для купірування середнього та сильного гострого і хронічного болю і при набряку легенів.

    Сестринські міркування протягом усього життя

    Морфін безпечний для будь-якого віку. З обережністю застосовувати пацієнтам з порушеннями роботи печінки і нирок.

    Побічні/побічні ефекти

    Побічні ефекти включають пригнічення дихання, гіпотензію, легковажність, запаморочення, седативний ефект, запор, нудоту, блювоту та пітливість.

    Викладання та освіта пацієнтів

    Пацієнтів слід проконсультувати щодо ризиків, пов'язаних із застосуванням опіоїдних анальгетиків. Будь ласка, перегляньте викладені «Особливі міркування» для використання нижче. [2]

    Попередження про чорну скриньку

    Повідомлялося про ризик серйозних побічних реакцій, включаючи уповільнене або утруднене дихання і смерть, при комбінованому впливі морфіну з іншими депресантами ЦНС. Налоксон використовується для зворотного передозування опіоїдів. Також існує ризик зловживання наркотиками і залежність від морфіну.

    Особливі міркування

    Пригнічення дихання

    Пригнічення дихання є основним ризиком морфіну сульфату. Пригнічення дихання частіше зустрічається у літніх або ослаблених пацієнтів і у тих, хто страждає станами, що супроводжуються гіпоксією, гіперкапнією або обструкцією верхніх дихальних шляхів, для яких навіть помірні терапевтичні дози можуть значно знизити легеневу вентиляцію легенів.

    Застосовують морфін з особливою обережністю у пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень або серцевою хворобою легень, а також у пацієнтів, які мають значно знижений респіраторний резерв, гіпоксію, гіперкапнію або раніше існуюче пригнічення дихання. У таких пацієнтів навіть звичайні терапевтичні дози морфіну сульфату можуть підвищувати резистентність дихальних шляхів і знижувати дихальний привід до точки апное. Розглянемо альтернативні неопіоїдні анальгетики, а морфіну сульфат використовувати тільки під ретельним наглядом лікаря при найменшій ефективній дозі у таких пацієнтів.

    Неправильне використання, зловживання та диверсія опіоїдів

    Сульфат морфіну є опіоїдним агоністом та контрольованою речовиною за розкладом II. Такі препарати шукають наркомани і люди з розладами залежності. Диверсія продуктів за розкладом II є діянням, що підлягає кримінальному покаранню.

    Морфін може бути зловживаний таким чином, як інші опіоїдні агоністи, законні або незаконні. Це слід враховувати при призначенні або дозуванні сульфату морфіну в ситуаціях, коли існує підвищений ризик неправильного використання, зловживання або відволікання. Морфіном можна зловживати шляхом дроблення, жування, хропіння або ін'єкції продукту. Ці практики становлять значний ризик для кривдника, що може призвести до передозування та смерті.

    Взаємодія з алкоголем та наркотиками зловживання

    Морфін має ефект звикання при застосуванні разом з алкоголем, іншими опіоїдами або забороненими наркотиками, які викликають пригнічення центральної нервової системи, оскільки може призвести пригнічення дихання, гіпотонія, глибока седація, кома або смерть.

    Використання при травмах голови та підвищеному внутрішньочерепному тиску

    При наявності травми голови, внутрішньочерепних уражень або раніше існуючого підвищення внутрішньочерепного тиску можливі респіраторні депресивні ефекти морфіну та його потенціал для підвищення тиску спинномозкової рідини можуть бути помітно перебільшеними. Крім того, морфін може впливати на реакцію зіниць і свідомість, що може приховати неврологічні ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску у пацієнтів з травмами голови.

    гіпотензивний ефект

    Морфін може викликати сильну гіпотензію у осіб, які не в змозі підтримувати артеріальний тиск, які вже були порушені виснаженим об'ємом крові або введенням ліків фенотіазинів або загальних анестетиків.

    Вводити морфіну сульфат з обережністю пацієнтам з кровоносним шоком, оскільки вазодилатація, що виробляється препаратом, може додатково знизити серцевий викид і артеріальний тиск.

    Шлунково-кишкові ефекти

    Не вводьте морфін пацієнтам з непрохідністю шлунково-кишкового тракту, особливо паралітичною непрохідністю, оскільки морфін зменшує пропульсивні перистальтичні хвилі в шлунково-кишковому тракті і може продовжити обструкцію.

    Введення морфіну сульфату може затемнити діагноз або клінічний перебіг у пацієнтів з гострим станом черевної порожнини.

    Використання при захворюваннях підшлункової залози/жовчовивідних шляхів

    Застосовувати морфін з обережністю пацієнтам із захворюваннями жовчовивідних шляхів, включаючи гострий панкреатит, оскільки сульфат морфіну може викликати спазм і зменшення жовчних і підшлункових виділень.

    Спеціальні групи ризику

    Застосовують морфін з обережністю і в знижених дозах у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, хворобою Аддісона, гіпотиреозом, гіпертрофією передміхурової залози або стриктурою уретри, а також у літніх або ослаблених пацієнтів. Проявляйте обережність при введенні морфіну сульфату пацієнтам з депресією ЦНС, токсичним психозом, гострим алкоголізмом, гарячкою делірію.

    Всі опіоїди можуть посилювати судоми у пацієнтів з судомними розладами, а всі опіоїди можуть викликати або посилювати судоми.

    Водіння та експлуатація машин

    Застереження пацієнтів, що сульфат морфіну може погіршити розумові та/або фізичні здібності, необхідні для виконання потенційно небезпечних видів діяльності, таких як водіння автомобіля або експлуатаційна техніка.

    Застереження пацієнтів щодо потенційних комбінованих ефектів сульфату морфіну з іншими депресантами ЦНС, включаючи інші опіоїди, фенотіазини, седативні/снодійні засоби та алкоголь.

    Тепер давайте докладніше розглянемо медикаментозну сітку на морфін в табл. 10.7а. [3], [4], [5]

    Таблиця 1: .7a Сітка для ліків морфіну
    Клас/

    Підклас

    		 Прототип

    родовий

    		 Міркування адміністрації Терапевтичні ефекти Побічні/побічні ефекти
    Опіоїдний анальгетик морфін Дається парентерально і перорально

    Оцініть біль до і після введення

    Контролювати респіраторний стан

    Контролювати артеріальний тиск

    Часто оцінюйте педіатричних та геріатричних пацієнтів

    Оцініть роботу кишечника

    Обережно використовувати з антидепресантами та іншими депресантами ЦНС

    Налоксон використовується для зворотного передозування опіоїдів

    		 Знімає помірні та сильні болі Пригнічення дихання

    плутанина

    Гіпотонія

    Легкоголовність

    Запаморочення

    Седація

    Запор

    Нудота і блювота

    Пітливість
    Критичне мислення діяльності 10.7a
    Зображення лампочки в колі

    Пероральний морфін вводили пацієнту при болю в ребрах (оцінюється як «6») від метастатичного раку легенів.

    Коли слід оцінювати ефективність медикаменту?

    Примітка: Відповіді на дії критичного мислення можна знайти в розділах «Ключ відповідей» в кінці книги.

    Побоювання, пов'язані з використанням опіоїдів

    Рекомендації CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болю

    Покращення призначення опіоїдів за допомогою рекомендацій клінічної практики може забезпечити пацієнтам доступ до більш безпечного, ефективного лікування болю, а також зменшити кількість людей, які зловживають або передозують ці препарати.

    CDC розробив та опублікував Рекомендації CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болю, щоб надати рекомендації щодо призначення опіоїдних знеболюючих препаратів пацієнтам 18 років і старше в установах первинної медичної допомоги. Рекомендації зосереджені на застосуванні опіоїдів при лікуванні хронічного болю (біль, що триває більше 3 місяців або минулий час нормального загоєння тканин) поза активним лікуванням раку, паліативної допомоги та догляду за закінченням життя. [6]

    Потреба

    Поліпшення способу призначення опіоїдів за допомогою рекомендацій клінічної практики може забезпечити пацієнтам доступ до більш безпечного, ефективного лікування хронічного болю, одночасно зменшуючи ризик розладу вживання опіоїдів, передозування та смерті.

    • Більше 11.5 мільйонів американців у віці 12 років або старше повідомили про неправильне використання рецептурних опіоїдів у 2016 році.
    • За оцінками, 11% дорослих щодня відчувають біль.
    • Мільйони американців лікуються за рецептом опіоїдів для хронічного болю.
    • Постачальники первинної медичної допомоги стурбовані залежністю від пацієнтів і повідомляють про недостатню підготовку до призначення опіоїдів.

    Огляд керівних принципів

    Рекомендації CDC стосуються клінічних практик, орієнтованих на пацієнта, включаючи проведення ретельних оцінок, врахування всіх можливих методів лікування, ретельний моніторинг ризиків та безпечне припинення опіоїдів. Три основні напрямки в керівництві включають:

    1. Визначення, коли ініціювати або продовжувати опіоїди хронічного болю

    • Підбір нефармакологічної терапії, неопіоїдної фармакологічної терапії, опіоїдної терапії
    • Встановлення цілей лікування
    • Обговорення ризиків і переваг терапії з пацієнтами

    2. Вибір опіоїдів, дозування, тривалість, подальше спостереження та припинення

    • Вибір опіоїдів негайного вивільнення або подовженого вивільнення та тривалої дії
    • міркування щодо дозування
    • тривалість лікування

    3. Міркування щодо подальшого спостереження та припинення опіоїдної терапії

    • Оцінка ризику та усунення шкоди від вживання опіоїдів
    • Оцінка факторів ризику опіоїдної шкоди та способи пом'якшення ризику пацієнтів
    • Огляд даних програми моніторингу рецептурних препаратів (PDMP)
    • Використання аналізу сечі на наркотики
    • Міркування щодо спільного призначення бензодіазепінів
    • Організація лікування розладу вживання опіоїдів [7]

    Розуміння епідемії

    Смертність від передозування наркотиками продовжує зростати в Сполучених Штатах. З 1999 по 2017 рік від передозування наркотиків померло понад 700 000 чоловік. Близько 68% з більш ніж 70,200 смертей від передозування наркотиків у 2017 році стосувалися опіоїдів. У 2017 році кількість смертей від передозування за участю опіоїдів (включаючи рецептурні опіоїди та незаконні опіоїди, такі як героїн та незаконно виготовлений фентаніл) була в 6 разів вище, ніж у 1999 році. В середньому від передозування опіоїдів щодня помирає 130 американців. [8]

    З 1999-2017 років майже 400 000 людей померли від передозування будь-яких опіоїдів, включаючи рецептурні та незаконні опіоїди. Це зростання смертності від передозування опіоїдів може бути окреслено трьома різними хвилями. Див. Рисунок 10.9 для графічного зображення хвиль смерті опіоїдів. [9]

    Графік, що показує три хвилі смерті від передозування опіоїдів
    Малюнок 10.9 Три хвилі смерті від передозування опіоїдів

    Перша хвиля почалася з збільшення призначення опіоїдів в 1990-х роках, з передозуванням смертей за участю рецептурних опіоїдів (природних і напівсинтетичних опіоїдів і метадону). Друга хвиля почалася в 2010 році зі стрімким збільшенням смертності від передозування за участю героїну. Третя хвиля почалася в 2013 році, зі значним збільшенням передозування смертей за участю синтетичних опіоїдів - особливо тих, що стосуються незаконно виготовленого фентанілу. [10]

    Боротьба з епідемією передозування опіоїдів

    CDC прагне боротися з епідемією передозування опіоїдів та підтримувати держави та громади, оскільки вони продовжують працювати над виявленням спалахів, збирати дані, реагувати на передозування та надавати допомогу особам у своїх громадах. Програми CDC з профілактики для держав та ініціативи з профілактики на основі даних спрямовані на вдосконалення PDMP в клінічних та громадських установах охорони здоров'я, втручання страховиків та громад, оцінку політики державного рівня та інших інноваційних стратегій, які можуть використовувати держави.

    Програма спостереження за передозуванням опіоїдів CDC спрямована на підтримку та зміцнення потенціалу держав для моніторингу епідемії шляхом покращення своєчасності та якості даних спостереження, зосереджуючись як на смертельному, так і на нетатальному передозуванні опіоїдів. [11]

    IV Відволікання наркотиків та порушення охорони здоров'я працівників

    У кожній організації відведення наркотиків є потенційною загрозою безпеці пацієнтів. Ризики для пацієнтів включають недостатнє полегшення болю та вплив інфекційних захворювань від забруднених голок та ліків, що посилюються потенційно небезпечним доглядом через порушення працездатності медичного працівника. Крім того, диверсія може спричинити невиправдані страждання пацієнтам, які не отримують знеболювальну допомогу, може бути дорогим для організації, завдаючи шкоди її репутації, і може призвести до великих цивільних та кримінальних грошових покарань [12] Більше інформації про програми спостереження, відведення наркотиків, та ослаблені медичні працівники включені в розділ «Правові/Етика».

    Завантажте PDF, щоб прочитати повну статтю Спільної комісії.

    Налоксон (Наркан)

    Механізм дії

    Налоксон скасовує знеболювання і ЦНС та пригнічення дихання, спричинене опіоїдними агоністами. Він конкурує з сайтами опіоїдних рецепторів в мозку і, тим самим, запобігає зв'язуванню з рецепторами або витісняє опіоїди, які вже займають рецепторні сайти.

    Показання до застосування

    Налоксон показаний для повного або часткового скасування опіоїдної депресії, включаючи пригнічення дихання, індуковане природними та синтетичними опіоїдами.

    Сестринські міркування протягом усього життя

    Налоксон безпечний для будь-якого віку.

    Побічні/побічні ефекти

    Побічні ефекти включають тремор, сонливість, пітливість, зниження дихання, гіпертонію, нудоту та блювоту.

    Викладання та освіта пацієнтів

    Пацієнтів слід проконсультувати щодо ризиків, пов'язаних із застосуванням опіоїдних анальгетиків, та необхідності застосування антагоністів опіоїдів. Будь ласка, перегляньте викладені «Особливі міркування» для використання нижче. [13]

    Особливі міркування

    післяопераційний

    З використанням ін'єкції налоксону гідрохлориду у післяопераційних пацієнтів були пов'язані такі побічні явища: гіпотензія, гіпертонія, шлуночкова тахікардія і фібриляція, задишка, набряк легенів та зупинка серця. Смерть, кома та енцефалопатія були зареєстровані як результати цих подій. Надмірні дози налоксону у післяопераційних пацієнтів можуть призвести до значного скасування анальгезії і може викликати збудження.

    Опіоїдна депресія

    Різке скасування опіоїдної депресії може призвести до нудоти, блювоти, пітливості, тахікардії, підвищення артеріального тиску, тремтіння, судоми, шлуночкової тахікардії і фібриляції, набряку легенів, зупинки серця, що може призвести до летального результату.

    Опіоїдна залежність

    Різке скасування опіоїдних ефектів у осіб, які фізично залежать від опіоїдів, може спричинити гострий синдром відміни, який може включати, але не обмежуючись цим, такі ознаки та симптоми: ломота в тілі, лихоманка, пітливість, нежить, чхання, пілоерекція, позіхання, слабкість, тремтіння або тремтіння, нервозність, неспокій або дратівливість, діарея, нудота або блювота, спазми в животі, підвищення артеріального тиску, тахікардія. У новонародженого опіоїдна абстиненція також може включати судоми, надмірний плач і гіперактивні рефлекси.

    Тепер давайте докладніше розглянемо медикаментозну сітку на налоксон в таблиці 10.7b. [14], [15]

    Таблиця 10.7b Налоксон Ліки Сітка
    Клас/

    Підклас

    		 Прототип

    родовий

    		 Міркування адміністрації Терапевтичні ефекти Побічні/побічні ефекти
    антагоніст опіоїдів налоксон Дається парентерально і інгаляційно

    Оцініть для скасування опіоїдного ефекту

    Оцініть гіпертонічну хворобу

    Оцініть повернення болю

    Налоксон має меншу тривалість дії, ніж опіоїди, і зазвичай необхідні повторні дози

    		 Блокує наслідки опіоїдної ЦНС і пригнічення дихання Агітація

    Тремтіння

    сонливість

    Пітливість

    Зниження дихання

    Гіпертонія

    Нудота і блювота
    Критичне мислення діяльності 10.7b
    Зображення лампочки в колі

    Післяопераційний пацієнт щойно отримав налоксон для пригнічення дихання.

    Коли слід переоцінювати дихальний статус пацієнта?

    Примітка: Відповіді на дії критичного мислення можна знайти в розділах «Ключ відповідей» в кінці книги.

    1. Макк'юстіон, Л., Вулджон-дімаджо, К., Вінтон, М, і Йегер, Дж. (2018). Фармакологія: підхід до процесу сестринського догляду, орієнтований на пацієнта. С.268-270, 324, 332. Ельзев'є. ←
    2. UCentral від незв'язаної медицини. https://www.unboundmedicine.com/ucentral :05
    3. Франдсен Г., Пеннінгтон С. Клінічний препарат Абрамса: обґрунтування сестринської практики (11-е видання) . (стр. 305, 310, 952-953, 959-960). Вольтерс Клювер. ←
    4. Валлеранд, А. & Саноскі, К.А. (2019). Посібник з наркотиків Девіса для медсестер, (16-е видання). Компанія FA Девіс ←
    5. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ←
    6. Центри з контролю та профілактики захворювань. (2019, 28 серпня). Передозування опіоїдів, рекомендації CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болю. https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html س
    7. Центри з контролю та профілактики захворювань. (2019, 28 серпня). Передозування опіоїдів, рекомендації CDC щодо призначення опіоїдів при хронічному болю. https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html س
    8. Центри з контролю та профілактики захворювань. (2018, 19 грудня). Передозування опіоїдів, розуміння епідемії. https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html. ←
    9. «3 Хвилі зростання смертей від передозування опіоїдів» Національною системою життєвої статики, CDC ліцензується під CC0
    10. Центри з контролю та профілактики захворювань. (2018, 19 грудня). Передозування опіоїдів, розуміння епідемії. https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html. ←
    11. Центри з контролю та профілактики захворювань. (2018, 19 грудня). Передозування опіоїдів, розуміння епідемії. https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html. ←
    12. Спільна комісія, Відділ вдосконалення охорони здоров'я. Відволікання наркотиків і порушення охорони здоров'я працівників. Швидка безпека (48). ←
    13. UCentral від незв'язаної медицини. https://www.unboundmedicine.com/ucentral :05
    14. Франдсен Г., Пеннінгтон С. Клінічний препарат Абрамса: обґрунтування сестринської практики (11-е видання) . (стр. 305, 310, 952-953, 959-960). Вольтерс Клювер. ←
    15. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ←