Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

2.5: Документація

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    72201

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Використання технологій для доступу до інформації

    Більшість інформації про пацієнтів у галузі гострої допомоги, тривалої допомоги та інших клінічних установ зараз є електронною та використовує технологію інтранет для безпечного доступу провайдерів, медсестер та інших членів медичної команди для збереження конфіденційності пацієнтів. Інтранет відноситься до приватної комп'ютерної мережі всередині установи. Електронна медична картка (EHR) - це в режимі реального часу, орієнтована на пацієнта запис, яка робить інформацію доступною миттєво та безпечно авторизованим користувачам. [1] Комп'ютери, що використовуються для доступу до EHR, можна знайти в палатах пацієнтів, на колісних візках, на робочих станціях або навіть на портативних пристроях. На малюнку 2.11 [2] зображення медсестри, що документує в EHR.

    Зображення, що показує двох медсестер в аптеці, введення інформації в електронну медичну картку на ноутбуці
    Малюнок 2.11 Документування медсестри в EHR

    EHR для кожного пацієнта містить велику кількість інформації. Найчастіші відомості, до яких отримують доступ медсестри, включають наступне:

    • Історія та фізика (H&P): Історія та фізична (H&P) - це специфічний тип документації, створений медичним працівником, коли пацієнт потрапляє до закладу. H&P включає важливу інформацію про поточний стан пацієнта, історію хвороби та план лікування в стислому форматі, який корисний для перегляду медсестри. Інформація, як правило, включає причину прийому, історію здоров'я, хірургічний анамнез, алергію, поточні ліки, результати фізичного обстеження, медичні діагнози та план лікування.
    • Замовлення постачальника: Цей розділ включає рецепти або медичні накази, які медсестра повинна законно реалізувати або належним чином повідомляти відповідно до політики агентства, якщо вони не реалізовані.
    • Записи про адміністрування ліків (MARS): Ліки розміщуються через електронні записи введення ліків (MARS). Ці записи взаємодіють з замовленнями на ліки від провайдерів з фармацевтами, а також є місцем, де медсестри документують ліки, що вводяться.
    • Записи адміністрування лікування (ТАРС): У багатьох закладах лікування документовані на запис адміністрації лікування.
    • Результати лабораторних досліджень: Цей розділ включає результати аналізу крові та інших аналізів, проведених в лабораторії.
    • Результати діагностичних тестів: Цей розділ включає результати діагностичних тестів, замовлених постачальником, таких як рентген, ультразвук тощо.
    • Примітки щодо прогресу: Цей розділ містить примітки, створені медсестрами та іншими медичними працівниками щодо догляду за пацієнтами. Медсестрі корисно переглядати щоденні нотатки про прогрес усіма членами команди, щоб забезпечити безперервність догляду.
    Примітка

    Подивіться відео про те, як читати діаграму пацієнта. [3]

    Юридична документація

    Медсестри та члени медичної команди юридично зобов'язані документувати допомогу, надану пацієнтам. У суді використовується правило: «Якщо це не було задокументовано, це не було зроблено». Документація повинна бути об'єктивною, фактичною, професійною та використовувати належну медичну термінологію, граматику та орфографію. Усі види документації повинні містити дату, час та підпис особи, яка документує. Будь-який вид документації в ЄДР вважається юридичним документом і повинен бути заповнений точно і своєчасно. Скорочень слід уникати в юридичній документації.

    Документація використовується для багатьох цілей. Він використовується для забезпечення безперервності надання медичної допомоги серед членів команди охорони здоров'я та поперек змін; моніторинг стандартів догляду за діяльністю із забезпечення якості; та надання інформації для цілей відшкодування страховими компаніями, Medicare та Medicaid. Документація також може бути використана в дослідницьких цілях або, в деяких випадках, для юридичних питань в суді.

    Документація медсестер включає запис оцінок пацієнтів, написання нотаток про прогрес, а також створення або адресацію інформації, включеної в плани догляду за медсестрами. Плани догляду за медсестрами далі обговорюються в розділі «Планування» розділу «Сестринський процес».

    Загальні типи документації

    Загальні формати, що використовуються для документування догляду за пацієнтами, включають складання графіків за винятком, зосереджені замітки DAR, розповідні нотатки, нотатки про прогрес SOAPIE, резюме виписки пацієнтів та мінімальний набір даних (MDS) діаграми.

    Постановка графіків за винятком

    Документація складання графіків за винятком (CBE) була розроблена для зменшення кількості часу, необхідного для догляду за документами. CBE містить список нормальних висновків. Після проведення оцінки медсестри підтверджують нормальні висновки у списку, знайденому при оцінці, і пишуть лише короткі нотатки про прогрес для аномальних результатів або документувати спілкування з іншими членами команди.

    Цілеспрямовані замітки DAR

    Focused DAR нотатки є типом прогресу нотатки, які зазвичай використовуються в поєднанні з графіками за винятком документації. DAR позначає 3D дані, A дії, і відповідь R. Сфокусовані замітки DAR короткі. Кожна замітка зосереджена на одній проблемі пацієнта для ефективності документування та читання.

    • Дані: Цей розділ містить інформацію, зібрану під час оцінки пацієнта, включаючи життєво важливі показники та результати фізичного обстеження, виявлені під час фази «Оцінка» сестринського процесу. Етап оцінки далі обговорюється в розділі «Сестринський процес».
    • Дія: Цей розділ містить медсестринські дії, які плануються та реалізуються для цілеспрямованої проблеми пацієнта. Цей розділ корелює з фазами «Планування» та «Впровадження» сестринського процесу та далі обговорюється в розділі «Сестринський процес».
    • Відповідь: Цей розділ містить інформацію про реакцію пацієнта на сестринські дії та оцінює, чи була запланована допомога ефективною. Цей розділ корелює з етапом «Оцінка» сестринського процесу, який далі обговорюється в розділі «Сестринський процес».
    Примітка

    Перегляд зразків графіків за винятком паперової документації з пов'язаними примітками DAR для аномальних знаків.

    Для отримання додаткової інформації про написання нотаток DAR відвідайте Що таке F-DAR Charting?

    Перегляньте відео, що пояснює графіки F-DAR. [4]

    Оповідні примітки

    Оповідні нотатки - це тип прогресу, який хронікує результати оцінки та сестринські заходи для пацієнта, які відбувалися протягом усієї зміни або візиту. Перегляньте зразок документації розповідної записки відповідно до системи тіла в кожній главі оцінки підручника Open RN Nursing Skills.

    Мило Примітки

    SOAPIE - це мнемоніка для типу прогресу записки, яка організована за шістьма категоріями: S суб'єктивна, O-мета, оцінка A, план P, I втручання, та оцінку Е. Записки про прогрес SOAPIE пишуться медсестрами, а також іншими членами команди охорони здоров'я.

    • Суб'єктивний: Цей розділ включає те, що сказав пацієнт, наприклад, «У мене болить голова». Він також може містити інформацію, пов'язану з відповідною історією хвороби та тим, чому пацієнт потребує догляду.
    • Мета: Цей розділ містить спостережувані та вимірювані дані, зібрані під час оцінки пацієнта, такі як життєво важливі показники, результати фізичного обстеження та результати лабораторних/діагностичних тестів.
    • Оцінка: Цей розділ містить інтерпретацію того, що було зазначено в розділах Суб'єктивна та Об'єктивна, наприклад, діагноз сестринської справи в записці про прогрес медсестер або медичний діагноз у записці про прогрес, написаній постачальником медичних послуг.
    • План: У цьому розділі описується план догляду на основі розділу Оцінка, включаючи цілі та заплановані заходи.
    • Інтервенції: У цьому розділі описано здійснені дії.
    • Оцінка: У цьому розділі описується реакція пацієнта на втручання та чи були досягнуті заплановані результати.

    Резюме виписки пацієнта

    Коли пацієнт виписаний з агентства, резюме виписки документується в записі пацієнта, а також чіткі усні та письмові освіти пацієнта та інструкції, що надаються пацієнту. Зведена інформація про розряд часто надається у форматі контрольного списку для забезпечення точності та включає наступне:

    • Час виїзду та спосіб транспортування з лікарні (наприклад, інвалідний візок)
    • Ім'я та спорідненість особи, яка супроводжує пацієнта при виписці
    • Стан хворого при виписці
    • Освіта пацієнта, заповнені та пов'язані з ними навчальні матеріали або інша інформація, надана пацієнту
    • Виписка інструкції про ліки, лікування, дієта, і діяльність
    • Подальші зустрічі або направлення

    На малюнку 2.12 [5] зображення медсестри, яка надає пацієнту інструкції з виписки. Виписка викладання зазвичай починається при прийомі і триває протягом усього перебування пацієнта.

    Зображення медичного персоналу огляд записки про виписку з імітованим пацієнтом та вихователем
    Малюнок 2.12 Викладання розряду

    Мінімальний набір даних (MDS)

    У умовах довгострокового догляду додаткова документація використовується для надання інформації для відшкодування приватним страхуванням, Medicare та Medicaid. Мінімальний набір даних інструменту оцінювання резидентів (MDS) - це інструмент оцінки, створений зареєстрованими медсестрами в кваліфікованих медичних установах для відстеження досягнення мети пацієнта, а також для координування зусиль команди охорони здоров'я для оптимізації резидента якість догляду та якість життя. [6] Цей інструмент також керує розробкою плану догляду за медсестрами.

    Примітка

    Детальніше про складання карт MDS читайте в Посібнику користувача з оцінки резидентів закладу довгострокового догляду, створеному Центрами Medicare та Medicaid Services (CMS).

    1. Здоров'я.gov. (2019, 10 вересня). Що таке електронна медична карта (EHR)? https://www.healthit.gov/faq/what-electronic-health-record-ehr :05
    2. «Winn_Army_Community_Hospital_Pharmacy_Stays_Online_During_Power_Outage.jpg" користувачем Flickr MC4 Армія має ліцензію CC BY 2.0
    3. Зареєстрований розплідник N. (2015, 16 жовтня). Графіки для медсестер | Як зрозуміти діаграму пацієнта як студента-медсестри або нової медсестри. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/lNwRvKaNsGc :05
    4. Зареєстрований розплідник N. (2015, 27 жовтня). FDAR для медсестер | Як скласти діаграму у форматі F-DAR з прикладами. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/BXf7wj9Wmfc :05
    5. «1934626790-huge.jpg" по TommyStockProject використовується за ліцензією від [1]Shutterstock.com
    6. Центри надання послуг Medicare та Medicaid. (2019, жовтень). Посібник користувача інструменту оцінки мешканців закладу довгострокового догляду 3.0. https://downloads.cms.gov/files/mds-3.0-rai-manual-v1.17.1_october_2019.pdf :05