Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.1: Загальне опитування Вступ

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71897

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Цілі навчання
    • Провести загальну оцінку опитування, включаючи життєво важливі показники, здатність спілкуватися, доцільність поведінки та реакцій, загальну рухливість, а також основний харчовий та рідинний статус
    • Змінюйте методи оцінки, щоб відобразити зміни в межах життя, культурних цінностей та переконань, а також гендерного вираження
    • Дії та спостереження за документом
    • Визнати і повідомити про значні відхилення від норм

    «Навчіться бачити, навчитися чути, навчитися відчувати, навчитися нюхати, і знайте, що лише практикуючи, ви можете стати експертом». [1]

    Ця цитата дає хороший опис навчання, як виконувати загальну оцінку опитування. Загальна оцінка обстеження - це складова оцінки пацієнта, яка спостерігає за всім пацієнтом в цілому. Загальні обстеження починаються з початкового контакту з пацієнтом і тривають протягом усіх допоміжних відносин. У цьому випадку спостереження включає використання всіх п'яти почуттів для збору сигналів. Медсестри починають оцінювати пацієнтів з моменту зустрічі з ними, відзначаючи їх зовнішній вигляд, поставу, ходу, вербальне спілкування, невербальне спілкування та поведінку. Підказки, отримані під час загальної оцінки обстеження, використовуються для керівництва додатковими цілеспрямованими оцінками в проблемних областях.

    Вступ до сестринського процесу

    Перш ніж обговорювати компоненти загального опитування, важливо зрозуміти, наскільки оцінка відповідає стандартам професійної сестринської практики, встановленим Американською асоціацією медсестер (ANA). Ці стандарти є основою сестринської професії і включають обов'язки, які всі зареєстровані медсестри, незалежно від ролі або спеціальності, повинні виконувати грамотно. [2] Існує шість компонентів сестринського процесу: оцінка, діагностика, ідентифікація результатів, планування, впровадження та оцінка. Див. Рисунок\(\PageIndex{1}\) [3] для ілюстрації процесу сестринської справи. Мнемонічний ADOPIE - це простий спосіб запам'ятати стандарти ANA та процес догляду. Сестринський процес - це безперервний циклічний процес, який постійно адаптується до поточного стану здоров'я пацієнта. Цей підручник містить кілька розділів, що стосуються методів, що використовуються на етапі оцінки сестринського процесу. Детальніше про «Сестринський процес» читайте у підручнику з основ сестринської справи Open RN.

    Зображення, що показує процес догляду за допомогою серії стрілок і бульбашок слів
    Малюнок\(\PageIndex{1}\): Сестринський процес

    Оцінка

    За даними ANA, оцінка включає збір «відповідних даних, включаючи, але не обмежуючись ними, демографію, соціальні детермінанти здоров'я, нерівності в здоров'ї та фізичні, функціональні, психосоціальні, емоційні, когнітивні, сексуальні, культурні, вікові, екологічні, духовні/трансперсональні та економічні оцінки в систематичному, безперервному процесі з співчуттям і повагою до властивої гідності, цінності та унікальним атрибутам кожної людини». [4]

    Дані пацієнта вважаються суб'єктивними або об'єктивними, і вони можуть бути зібрані з декількох джерел.

    Дані суб'єктивної оцінки

    Суб'єктивні дані - це інформація, отримана від пацієнта та/або членів сім'ї та пропонує важливі сигнали з їхньої точки зору. Документуючи суб'єктивні дані, це повинно бути в лапках і починатися з дієслівності, таких як: «Пацієнт повідомляє...» або «Дружина пацієнта стверджує...» Важливо, щоб медсестра встановила взаємозв'язок з пацієнтом для отримання точних, цінних суб'єктивних даних щодо психічних, емоційних та духовних аспекти їх стану.

    Приклад. Прикладом задокументованих суб'єктивних даних, отриманих в результаті оцінки пацієнта, є: «Пацієнт повідомляє про тяжкість болю 2 за шкалою 1-10». Крім того, якщо ви створюєте висновок, то ці дані вважаються суб'єктивними. Наприклад, документування висновку, такого як «Пацієнт здається тривожним», є суб'єктивними даними.

    Існує два типи суб'єктивної інформації, первинна і вторинна. Первинні дані - це інформація, надана безпосередньо пацієнтом. Пацієнти є найкращим джерелом інформації про своє тіло та почуття, а медсестра, яка активно слухає пацієнта, часто дізнається цінну інформацію, одночасно сприяючи почуттю добробуту. Інформація, зібрана з члена сім'ї, діаграми або інших джерел, відома як вторинні дані. Члени сім'ї можуть надати важливу інформацію, особливо для немовлят та дітей або коли пацієнт не може говорити сам за себе.

    Об'єктивні дані оцінки

    Об'єктивні дані - це все, що ви можете спостерігати через свої почуття слуху, зору, нюху та дотику під час оцінки пацієнта. Об'єктивні дані відтворюються, тобто інша людина може легко отримати ті ж дані. Прикладами об'єктивних даних є життєво важливі показники, результати фізичного обстеження та результати лабораторних досліджень.

    Приклад. Прикладом задокументованих об'єктивних даних є: «Променевий пульс пацієнта 58 і регулярний, а їх шкіра відчуває себе теплою і сухою».

    Джерела даних оцінки

    Дані оцінки збираються трьома способами: під час цілеспрямованого співбесіди, під час фізичного огляду або під час перегляду результатів лабораторних та діагностичних тестів.

    Співбесіда

    Інтерв'ю включає задавання питань пацієнта, прослуховування та спостереження за вербальним та невербальним спілкуванням. Перегляд діаграми перед інтерв'ю пацієнта усуває надмірність в процесі співбесіди і дозволяє медсестрі відточити на найбільш значущих проблемних областях або необхідності роз'яснення. Однак якщо інформація в діаграмі не має сенсу або є неповною, медсестра повинна використовувати процес співбесіди для перевірки даних з пацієнтом.

    Починаючи співбесіду, може бути корисно почати з питань, пов'язаних з медичними діагнозами пацієнта, щоб зібрати інформацію про те, як вони вплинули на функціонування пацієнта, відносини та спосіб життя. Уважно слухайте і попросіть роз'яснень, коли вам щось не зрозуміло. Пацієнти можуть не добровільно надавати важливу інформацію, тому що вони не усвідомлюють, що це важливо для їх догляду. Використовуючи критичне мислення та активне слухання, ви можете виявити цінні сигнали, які важливі для забезпечення безпечної, якісної медичної допомоги. Іноді студенти медсестер можуть відчувати себе незручно, маючи важкі розмови або задавати особисті запитання через покоління чи інші відмінності. Не ухиляйтеся запитувати про інформацію, яку важливо знати для безпечного догляду за пацієнтами. Більшість пацієнтів будуть вдячні, що ви дбали достатньо, щоб запитати і слухати.

    Будьте пильні і уважні до того, як пацієнт відповідає на питання, а також коли вони не відповідають на питання. Невербальне спілкування та мова тіла можуть бути сигналами важливої інформації, яка потребує подальшого дослідження. Важливим є гостре почуття спостережливості. Щоб уникнути недоречних висновків, медсестра повинна перевіряти будь-які сигнали. Наприклад, медсестра може зробити висновок, що пацієнт знаходиться в депресії, коли пацієнт уникає зорового контакту під час співбесіди. Однак після подальшого допиту медсестра може виявити, що культурне походження пацієнта вважає прямий зоровий контакт неповажним, і саме тому вони уникають зорового контакту. Детальніше про спілкування з пацієнтами читайте в розділі «Спілкування» книги «Основи медсестер Open RN».

    Фізикальне обстеження

    Фізикальне обстеження - це систематичний метод збору даних організму, який використовує методи огляду, аускультації, пальпації та перкусії. Огляд - це спостереження за анатомічними структурами пацієнта. Аускультація - це прослуховування звуків, таких як звуки серця, легенів та кишечника, створюваних органами за допомогою стетоскопа. Пальпація - це використання дотику для оцінки органів за розміром, розташуванням або хворобливістю. Перкусія - це вдосконалена методика фізичного обстеження, де частини тіла постукуються пальцями, щоб визначити їх розмір та чи присутня рідина. На малюнку\(\PageIndex{2}\) [5] зображення медсестри, яка проводить медичний огляд.

    Зображення, що показує медсестра перевірка імітованого пульсу пацієнта
    Малюнок\(\PageIndex{2}\): Фізикальне обстеження

    Зареєстровані медсестри (RN) завершують фізичне обстеження та аналізують результати в рамках сестринського процесу. Збір даних фізичного обстеження може бути делегований ліцензованим практичним медсестрам/ліцензованим професійним медсестрам (LPNS/LVNS), або такі вимірювання, як життєві ознаки та вага, можуть бути делеговані неліцензованому допоміжному персоналу (UAP), коли це доцільно. Однак RN залишається відповідальним за аналіз висновків.

    Дані оцінки задокументовані в електронній медичній карті пацієнта (ЕМР), електронній версії медичної карти пацієнта.

    Огляд результатів лабораторних та діагностичних випробувань

    Перегляд результатів лабораторних та діагностичних тестів є важливою складовою етапу оцінки сестринського процесу та надає відповідну та корисну інформацію, пов'язану з потребами пацієнта. Розуміння того, як нормальні та ненормальні результати впливають на догляд за пацієнтами, важливо при впровадженні плану догляду за хворими та призначеннях. Детальніше про інтерпретацію результатів лабораторного та діагностичного тестування на основі концепцій сестринської справи читайте у підручнику Open RN Nursing Foundaments

    1. Даллас Холл, В. (1990). Глава 209: Огляд загальної експертизи. У Уокер, Х.К., Холл, В.Д., Херст, Дж. (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання). Метелики. www.ncbi.nlm.nih.gov/Книги/NBK706/
    2. Американська асоціація медсестер. Сестринська справа: сфера застосування та стандарти практики (3-е видання). Американська асоціація медсестер. ←
    3. «Сестринський процес» Кім Ернстмейер в Технічному коледжі Чіппева Долина ліцензується відповідно до CC BY 4.0. ←
    4. Американська асоціація медсестер. Сестринська справа: сфера застосування та стандарти практики (3-е видання). Американська асоціація медсестер. ←
    5. «13394660711603.jpg» CDC/Аманда Міллс знаходиться у відкритому доступі. ←