17.4: Управління паліативною допомогою

Тепер, коли ми обговорили основні поняття та сестринський процес, пов'язаний з процесом скорботи, давайте обговоримо детальніше щодо надання паліативної допомоги. Медсестри надають паліативну допомогу при догляді за пацієнтами з хронічними захворюваннями. Оскільки хвороба прогресує і стає кінцевою стадією, паліативна допомога, яку вони надають, стає ще більш важливою. Як обговорювалося раніше, паліативна допомога - це «догляд, орієнтований на пацієнта та сім'ї, який оптимізує якість життя, передбачаючи, запобігаючи та лікуючи страждання. Паліативна допомога відбувається протягом усього континууму догляду і включає міждисциплінарну команду, яка спільно вирішує фізичні, інтелектуальні, емоційні, соціальні та духовні потреби та сприяє самостійності пацієнтів, доступу до інформації та вибору». ^[1]

Надання допомоги в кінці життя аналогічно пацієнтам з найрізноманітнішими медичними діагнозами. Він розглядає різні аспекти догляду, включаючи фізичні, психологічні, соціальні та духовні аспекти:

• Фізичні: Функціональні здібності, сила/втома, сон/відпочинок, нудота, апетит, запор та біль
• Психологічні: Тривога, депресія, насолода/дозвілля, біль, лихо, щастя, страх та пізнання/увага
• Соціальні: фінансовий тягар, тягар вихователя, ролі/відносини, прихильність та зовнішній вигляд
• Духовна: Надія, страждання, значення болю, релігійності та трансцендентності ^[2]

Міждисциплінарна команда управляє болем та іншими симптомами, допомагає приймати складні медичні рішення та надає додаткову підтримку пацієнтам, членам сім'ї та опікунам. Медсестри мають можливість зберегти надію на пацієнтів та членів сім'ї, надаючи відмінну фізичну, психосоціальну та духовну паліативну допомогу. Сестринські втручання починаються відразу після первинної медичної діагностики і тривають протягом усього континууму догляду до кінця життя. Оскільки пацієнт наближається до догляду за закінченням життя, медсестринські втручання включають наступне:

• Викликання цілей пацієнта по догляду
• Прослуховування пацієнта та членів його сім'ї
• Спілкування з членами міждисциплінарної команди та відстоювання побажань пацієнта
• Керування симптомами кінця життя
• Заохочення згадувати
• Сприяння участі в релігійних ритуалах та духовних практиках
• Звернення до капеланів, духовенства та іншої духовної підтримки ^[3]

Надаючи паліативну допомогу, важливо усвідомлювати, що деякі речі не можуть бути «виправлені»:

• Ми не можемо змінити неминучість смерті.
• Ми не можемо змінити тугу, яку відчувають, коли вмирає кохана людина.
• Ми всі повинні зіткнутися з тим, що ми теж помремо.
• Ідеальні слова або втручання рідко існують, тому забезпечення присутності є життєво важливим. ^[4]

Примітка

Мережа паліативної допомоги Вісконсіна містить чудові ресурси для медсестер, які надають допомогу важкохворим пацієнтам.

Перегляньте сторінку «Швидкі факти» для отримання великої інформації про паліативну допомогу та теми кінця життя.

Управління загальними симптомами

Багато пацієнтів із серйозними захворюваннями, що обмежують життя, мають загальні симптоми, які медсестра може оцінити, запобігти та оптимізувати якість свого життя. Ці симптоми включають біль, задишку, кашель, анорексію та кахексію, запор, діарею, нудоту і блювоту, депресію, тривогу, когнітивні зміни, втома, травми тиску, судоми та порушення сну. Гарне управління симптомами покращує якість життя та функціонування при всіх станах хронічних захворювань. Медсестри відіграють вирішальну роль у розпізнаванні цих симптомів та донесення їх до міждисциплінарної команди для оптимального управління. План догляду завжди повинен грунтуватися на цілях пацієнта і їх визначенні якості життя. ^[5] Ці загальні симптоми обговорюються в наступних підрозділах.

Біль

Біль часто визначається як «що б не говорила людина, що переживає, існує, коли він каже, що це робить». ^[6] Коли пацієнт не в змозі усно повідомити про свій біль, важливо оцінити невербальні та поведінкові показники болю. Мета полягає в тому, щоб збалансувати прагнення пацієнта до знеболення, поряд з їх бажанням керувати побічними ефектами і надмірною седацією. Існує безліч варіантів анальгетиків. Заспокоїти пацієнта, що досягнення своєї мети задовільного знеболення є досяжним. Детальніше про лікування болю читайте в розділі «Комфорт». Див. Рисунок 17.19 ^[7] для зображення, що ілюструє пацієнта, який відчуває біль.

Малюнок 17.19 Біль

Задишка

Задишка є суб'єктивним відчуттям дискомфорту в диханні і є найбільш повідомленим симптомом пацієнтів з хворобою, що обмежує життя. Задишка може бути вкрай лякаючою. Оцінка задишки може бути складною справою, оскільки частота дихання пацієнта та стан оксигенації не завжди корелюють із симптомом задишки. ^[8] Див. Рис. 17.20 ^[9] для зображення пацієнта, який відчуває задишку.

Малюнок 17.20 Задишка

При оцінці задишки включають наступні компоненти:

• Попросіть пацієнта оцінити тяжкість їх задишки за шкалою 0-10
• Оцініть їх здатність говорити в реченнях, фразах або словах
• Оцініть тривожність пацієнта
• Дотримуйтесь частоту дихання і зусилля
• Вимірюйте стан оксигенації (тобто пульсоксиметрія або ABG)
• Аускультуються звуки легенів
• Оцініть наявність болю в грудях або інших болів
• Оцініть фактори, які покращують або погіршують задишку
• Оцініть вплив задишки на функціональний стан і якість життя ^[10]

Якщо ви підозрюєте, що нова задишка викликана гострим станом, негайно повідомте про результати оцінки постачальнику медичних послуг. Однак при кінцевій стадії захворювання задишка може бути хронічним станом, яке лікується фармакологічним та немедикаментозним лікуванням. Відносно невеликі дози опіоїдів можуть бути використані для поліпшення задишки, мало впливаючи на їх дихальний статус або тривалість життя пацієнта. Дозування слід титрувати до бажаних цілей пацієнта для полегшення задишки без надмірної седації.

Немедикаментозні втручання при задишці включають дихання в сумочці губ, методи енергозбереження, вентилятори та відкриті вікна для циркуляції повітря, підняття ліжка пацієнта, розміщення пацієнта в положенні штатива та методи розслаблення, такі як музика та спокійне, прохолодне середовище. Освіта пацієнта також може зменшити тривожність. ^[11] Детальніше про нефармакологічні втручання при задишці читайте в розділі «Оксигенація».

Кашель

Кашель може бути неприємним і виснажливим для пацієнта, викликаючи біль, втому, блювоту, безсоння. Зображення пацієнта з хронічним кашлем дивіться на малюнку 17.21 ^[12]. Кашель часто присутній при запущених захворюваннях, таких як хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), серцева недостатність (HF), рак та СНІД. Існує кілька потенційних причин кашлю. Ліками, які можна використовувати для боротьби з кашлем, є опіоїди, декстрометорфан та бензонат. Гвайфенезин можна використовувати для розрідження густих виділень, а антихолінергічні засоби (такі як скополамін) можуть використовуватися для виділень великого обсягу.

Малюнок 17.21 Кашель

Анорексія і кахексія

Анорексія (втрата апетиту або втрата бажання їсти) та кахексія (витрата м'язової та жирової тканини через брак харчування) зазвичай зустрічаються при запущеному захворюванні. Зображення пацієнта з кахексією див. Рисунок 17.22 ^[13]. Втрата ваги присутня в обох умовах і пов'язана зі зниженням виживання. На жаль, агресивне лікування харчування не покращує виживання або якість життя і насправді може створити більший дискомфорт для пацієнта. ^[14]

Малюнок 17.22 Кахексія

Оцінка анорексії та кахексії зосереджена на розумінні досвіду та проблем пацієнта, а також на визначенні потенційно оборотних причин. Може знадобитися направлення до дієтолога. Детальніше про оцінку харчування читайте в розділі «Харчування».

Втручання при анорексії та кахексії повинні бути індивідуальними для кожного пацієнта з метою їжі для задоволення тих, хто наприкінці життя. Пацієнтів слід заохочувати їсти улюблені продукти, а також підбирати продукти, які калорійні і легко пережовуються. Важливі невеликі часті прийоми їжі з приємною подачею їжі. Члени сім'ї повинні знати, що запахи, пов'язані з приготуванням їжі, можуть перешкоджати їжі. Пацієнта, можливо, доведеться відсунути від кухні або часу приготування їжі відокремити від часу прийому їжі. ^[15]

Ліки можуть бути призначені для збільшення споживання, такі як міртазапін або оланзапін. Прокінетики, такі як метоклопрамід, можуть бути корисними для збільшення спорожнення шлунка. Також може бути корисна медична марихуана або дронабінол. У деяких випадках ентеральне харчування корисно пацієнтам, які продовжують мати апетит, але не можуть ковтати. ^[16]

Важливе значення має виховання пацієнтів та членів сім'ї щодо анорексії в кінці життя. Медсестри повинні знати, що багато членів сім'ї сприймають їжу як спосіб «поправитися» і засмучені тим, що їх кохана людина не їсть. Вислухавши шанобливо їх занепокоєння, поясніть, що пацієнт може відчувати більше дискомфорту, змушуючи себе їсти.

Запор

Запор є частим симптомом у багатьох пацієнтів наприкінці життя для багатьох факторів, таких як низьке споживання їжі та рідини, вживання опіоїдів, хіміотерапія та порушення рухливості. Запор визначається як мають менше трьох дефекацій на тиждень. Пацієнт може відчувати супутні симптоми, такі як ректальний тиск, спазми в животі, здуття живота, здуття живота і напруження. Зображення пацієнта, що відчуває запор, див. Рис. 17.23 ^[17].

Малюнок 17.23 Запор

Мета полягає в тому, щоб встановити, що вважається нормальним для кожного пацієнта, і спорожнення кишечника принаймні кожні 72 години незалежно від споживання. Лікування включає режим кишечника, такий як оральні пом'якшувачі стільця (тобто докузат) та стимулятор (тобто сеннозиди). Ректальні свічки (тобто бисакодил) або клізми слід розглядати, коли пероральні препарати не ефективні або пацієнт більше не може переносити пероральні препарати. ^[18]

Детальніше про управління запорами читайте в розділі «Усунення».

Діарея

Діарея визначається як наявність більше трьох несформованих стільців за 24 години. Діарея може бути особливо проблематичною для пацієнтів, які отримують хіміотерапію, опромінення тазу або лікування СНІДу. Це може спричинити зневоднення, руйнування шкіри та дисбаланс електролітів і різко вплинути на якість життя людини. Це також може бути величезним тягарем для вихователів. ^[19]

Раннє лікування діареї включає сприяння гідратації водою або рідинами, що покращують електролітний статус (тобто спортивні напої). Внутрішньовенні рідини можуть знадобитися залежно від стадії захворювання пацієнта та цілей догляду. Також можуть бути призначені такі ліки, як лоперамід, подорожник та антихолінергічні засоби.

Детальніше про лікування діареї читайте в розділі «Ліквідація».

Нудота і блювота

Нудота поширена при запущених захворюваннях і є страшним побічним ефектом багатьох методів лікування раку. Оцінка нудоти та блювоти повинна включати анамнез пацієнта, ефективність попереднього лікування, історію ліків, частоту та інтенсивність епізодів нудоти та блювоти, а також заходи, які осідають або полегшують нудоту та блювоту. ^[20]

Немедикаментозні втручання при нудоті включають вживання їжі та рідини при кімнатній температурі, уникнення сильних запахів, уникнення їжі з великою кількістю їжі, використання методів релаксації та прослуховування музичної терапії. ^[21] Можуть бути призначені протиблювотні препарати, такі як прохлорперазин і ондансетрон.

Детальніше про лікування нудоти читайте в розділі «Протиблювотні засоби» Шлунково-кишкового тракту в Open RN Сестринська фармакологія.

Депресія

Пацієнти, які мають серйозну загрозу для життя захворювання, зазвичай відчувають смуток, горе та втрати, але зазвичай є певна здатність до задоволення. Постійні почуття безпорадності, безнадії та суїцидальної думки не вважаються нормальною частиною процесу горя, і їх слід лікувати. Недолікована депресія може спричинити зниження імунної відповіді, зниження якості життя та зменшення часу виживання. Оцінка депресії вимагає міждисциплінарної оцінки, і можуть знадобитися направлення на соціальну роботу та психіатрію. ^[22]

Антидепресанти, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (тобто флуоксетин, пароксетин, сертралін або циталопрам), як правило, призначаються як лікування депресії першої лінії. Інші ліки можуть бути призначені, якщо ці ліки не ефективні.

Немедикаментозні втручання при депресії можуть включати наступне:

• Сприяння та сприяння якомога більшій автономії та контролю
• Заохочуючи участь пацієнтів та сім'ї у догляді, тим самим сприяючи почуттю контролю та зменшуючи почуття безпорадності
• Згадуючи та огляд життя, щоб зосередитися на життєвих досягненнях та сприяти закриттю та вирішенню життєвих подій. На малюнку 17.24 ^[23] зображення нагадування з картинками.
• Консультування горя для допомоги пацієнтам та сім'ям у боротьбі з втратою
• Максимізація управління симптомами
• Посилаючись на консультації для тих, хто відчуває нездатність впоратися
• Допомога пацієнту використовувати попередні джерела сили, такі як віра, релігійні ритуали та духовність
• Посилаючись на когнітивні поведінкові методи, щоб допомогти переосмислити негативні думки в позитивні думки
• Навчання технікам релаксації
• Надання постійної емоційної підтримки та «присутності»
• Зменшення ізоляції
• Сприяння духовній ^{підтримці [24]}

Малюнок 17.24 Згадування з картинками

Оцінка самогубства є критичною для пацієнта з депресією. Медсестрам важливо задавати такі питання, як:

• Чи є у вас інтерес чи задоволення робити речі?
• У вас були думки про те, щоб нашкодити собі?
• Якщо так, чи є у вас план для цього?

Щоб дестигматизувати питання, корисно висловити їх наступним чином: «Це не було б незвично для когось у ваших обставин, щоб мати думки про те, щоб завдати шкоди собі. У вас були такі думки?» Пацієнти з негайними, точними планами самогубств та ресурсами для виконання цього плану повинні негайно оцінюватися психіатричними фахівцями. ^[25]

Тривога

Тривога - це суб'єктивне відчуття побоювання, напруги, невпевненості та занепокоєння, як правило, без відомої конкретної причини. Це може бути передчуттям. Він оцінюється вздовж континууму як легкий, помірний або важкий. Пацієнти з хворобою, що обмежують життя, відчуватимуть різний ступінь тривоги через різні проблеми, такі як їх прогноз, смертність, фінансові проблеми, неконтрольований біль та інші симптоми, а також почуття втрати контролю. ^[26]

Фізичні симптоми тривоги включають пітливість, тахікардію, неспокій, збудження, тремтіння, біль у грудях, гіпервентиляцію, напругу та безсоння. Когнітивні симптоми включають повторювані та наполегливі думки та труднощі з концентрацією уваги. Див. Рисунок 17.25 ^[27] для ілюстрації тривоги.

Малюнок 17.25 Тривога

Бензодіазепіни (тобто лоразепам), можуть бути призначені для лікування тривоги. Однак медсестра повинна оцінити несприятливі наслідки, такі як надмірне заспокоєння, падіння та марення, особливо у неміцних людей похилого віку.

Немедикаментозні втручання мають вирішальне значення і включають наступне:

• Максимізація управління симптомами для зменшення стресорів
• Сприяння використанню методів релаксації та керованих зображень, таких як дихальні вправи, прогресивне розслаблення м'язів та використання аудіокасет
• Звернення за психіатричною консультацією для тих, хто не в змозі впоратися з досвідом своєї хвороби
• Сприяння духовній підтримці шляхом контакту з капеланами та духовенством
• Визнання страхів пацієнта та використання відкритих питань та активного прослуховування з терапевтичним спілкуванням
• Визначення ефективних стратегій подолання, які пацієнт використовував у минулому, а також навчання новим навичкам подолання, таким як методи релаксації та керованих зображень
• Надання конкретної інформації для усунення страху перед невідомим
• Заохочення використання щоденника стресу, який допомагає пацієнту зрозуміти взаємозв'язок між ситуаціями, думками та почуттями ^[28]

когнітивні зміни

Делірій є поширеним когнітивним розладом у лікарнях та установах паліативної допомоги. Делірій - це гостра зміна пізнання і вимагає невідкладного ведення в стаціонарній допомозі. До 90% пацієнтів в кінці життя розвиватиметься марення в останні дні і години життя. Раннє виявлення делірію може викликати вирішення, якщо причина оборотна. ^[29]

Симптоми марення включають збудження, сплутаність свідомості, галюцинації або невідповідну поведінку. Важливо отримати інформацію від вихователя, щоб встановити базовий рівень психічного стану. Найпоширенішою причиною марення в кінці життя є медикаментозне лікування, за яким слідує метаболічна недостатність через органну недостатність. ^[30]

Можуть бути призначені такі ліки, як нейролептики (тобто галоперидол і хлорпромазин) або бензодіазепіни. Також важливо пам'ятати, що делірій може бути пов'язаний з опіоїдною токсичністю. Може бути корисним попросити присутність сім'ї для переорієнтації пацієнта, а також надати немедикаментозні втручання, такі як масаж, відволікання та методи релаксації. ^[31]

Детальніше про марення читайте в розділі «Когнітивні порушення».

Втома

Втома була названа як найбільш інвалідизуючий стан для пацієнтів, які отримують різноманітні методи лікування в паліативній допомозі. Втома визначається як тривожне, стійке, суб'єктивне відчуття фізичної, емоційної та/або когнітивної втоми або виснаження, яке не пропорційно діяльності та заважає звичайному функціонуванню. ^[32] Див. Рис. 17.26 ^[33] для зображення пацієнта старшого віку, який відчуває втому.

Малюнок 17.26 Втома

Основною причиною втоми є зміна обміну речовин, пов'язана з хронічним захворюванням, але вона також може бути викликана анемією, інфекцією, поганою якістю сну, хронічним болем та побічними ефектами ліків. До немедикаментозних втручань відносяться методи енергозбереження.

Травми тиску

Пацієнти в кінці життя піддаються ризику швидко розвиваються травми тиску, раніше називалися пролежнями. Профілактика є ключовою і вимагає таких втручань, як сприяння мобільності, зменшення вологості та заохочення харчування відповідно.

Термінальна виразка Кеннеді - це тип травми тиску, який деякі пацієнти розвиваються незадовго до смерті внаслідок поліорганної недостатності. Зазвичай він починається на крижах і має форму груші, метелика або підкови. Це червоний, жовтий, чорний або фіолетовий колір з нерегулярними межами і швидко прогресує. Наприклад, травму може визначити медсестра наприкінці зміни, яка каже: «Такої травми не було, коли я оцінював пацієнта сьогодні вранці». ^[34]

Детальніше про оцінку, профілактику та лікування травм тиску читайте в розділі «Покривні».

Судоми

Судоми - це раптові, аномальні, надмірні електричні імпульси в мозку, які змінюють неврологічні функції, такі як рухова, вегетативна, поведінкова та когнітивна функція. Приступ може бути викликаний інфекцією, травмою, травмою мозку, пухлинами головного мозку, побічними ефектами ліків, дисбалансом обміну речовин, токсичністю ліків та відмовою від ліків. ^[35]

Судоми можуть мати поступове або гостре початок і включати такі симптоми, як зміни психічного стану, зміни рухового руху та сенсорні зміни. Лікування орієнтоване на профілактику і обмеження травм, що виникають під час нападу. Ліки можуть бути призначені такі як фенітоїн, фенобарбітал, бензодіазепіни або леветірацетам. ^[36]

Порушення сну

Порушення сну впливають на якість життя і можуть завдати багато страждань. Це може бути викликано поганим болем та лікуванням симптомів, а також порушеннями навколишнього середовища. Медсестри можуть сприяти поліпшенню сну для стаціонарних пацієнтів, створюючи тиху, спокійну обстановку, сприяючи режиму сну та виступаючи за періоди безперервного відпочинку без збоїв з боку команди охорони здоров'я.

Детальніше про сприяння хорошому сну читайте в розділі «Сон і відпочинок».

---

1. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
2. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
3. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
4. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
5. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
6. Пасеро, К. Пам'ять: Марго Маккафері, Американський журнал медсестер, 118 (3) ,17. https://doi: 10.1097/01 НАДЖ.0000530929.65995.42
7. «a0dcf563-9393-4606-8302-c8f649e43895_rw_1200.jpg» Флори Борсі ліцензується відповідно до CC BY-NC-ND 4.0
8. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
9. «1737708011-величезний" від CGN089 використовується за ліцензією [1]Shutterstock.com
10. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
11. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
12. «1728210124-huge.jpg" засобами масової інформації Pheelings використовується за ліцензією [2]Shutterstock.com
13. «hospice-1794912_960_720.jpg» за правдою шукач 08 ліцензується під ліцензією CC0 ✅
14. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
15. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
16. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
17. «abdominal-pain-2821941_960_720.jpg» за допомогою derneuemann ліцензується відповідно до CC0 ✅
18. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
19. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
20. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
21. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
22. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
23. «photos-256887_960_720.jpg» jarmoluk ліцензується відповідно до CC0 ✅
24. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
25. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
26. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
27. «ANXIETY.jpg» від Jayberries ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
28. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
29. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
30. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
31. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
32. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
33. «fatigue_sleep_head_old_honey-454317.jpg» від Даніелама ліцензується під ліцензією [3]CC0
34. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
35. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0
36. Цей твір є похідною від Догляд за медсестрами наприкінці життя Лоуї та ліцензується на умовах CC BY-NC-SA 4.0