3: Розуміння впливу травми

Last updated

Oct 27, 2022
Save as PDF
- 2: Поінформованість про травму
- 4: Скринінг та оцінка

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

У цій главі

Послідовність травматичних реакцій
Загальний досвід та відповіді на травму
Симптоми, пов'язані з підпороговими травмами
Специфічні психологічні розлади, пов'язані з трав
Інші розлади, пов'язані з травмою та супутні

Травматична допомога (ТІЦ) передбачає широке розуміння травматичних стресових реакцій та загальних реакцій на травму. Провайдери повинні розуміти, як травма може вплинути на презентацію лікування, залучення та результат послуг з поведінкового здоров'я. У цій главі розглядаються загальні переживання, які вижили можуть зіткнутися відразу після або довго після травматичного досвіду.

Травма, включаючи одноразові, багаторазові або тривалі повторювані події, впливає на всіх по-різному. Деякі люди можуть чітко відображати критерії, пов'язані з посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), але набагато більше людей виявлять стійкі реакції або короткі субклінічні симптоми або наслідки, які виходять за рамки діагностичних критеріїв. Вплив травми може бути тонким, підступним або відверто руйнівним. Те, як подія впливає на індивіда, залежить від багатьох факторів, включаючи особливості особистості, тип та особливості події, процеси розвитку, значення травми та соціокультурні фактори.

Цей розділ починається з огляду загальних відповідей, підкреслюючи, що травматичні стресові реакції є нормальними реакціями на ненормальні обставини. Він висвітлює загальні коротко- та довгострокові реакції на травматичний досвід у контексті осіб, які можуть звернутися за послугами поведінкового здоров'я. У цьому розділі розглядаються психологічні симптоми, не представлені в Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів, п'яте видання (DSM-5; Американська психіатрична асоціація [APA], 2013a), та відповіді, пов'язані з травмою, яка або опускається нижче порогу психічних розладів, або відображають стійкість. Він також стосується поширених розладів, пов'язаних з травматичним стресом. У цьому розділі досліджується роль культури у визначенні психічних захворювань, зокрема ПТСР, і закінчується вирішенням супутніх психічних та пов'язаних з речовинами розладів.

Рамки ІТК у службах поведінкового здоров'я - вплив травми

Послідовність травматичних реакцій

Негайні реакції тих, хто вижив після травми, досить складні і на них впливає власний досвід, доступність природних опор та цілителів, їх навички подолання та життєві навички та навички найближчої родини, а також відповіді більшої громади, в якій вони живуть. Хоча реакції варіюються за ступенем тяжкості, навіть найгостріші реакції є природними реакціями на управління травмою - вони не є ознакою психопатології. Стилі подолання варіюються від дій, орієнтованих на рефлексивні та від емоційно виразних до стриманих. Клінічно стиль відповіді менш важливий, ніж ступінь успішного подолання зусиль дозволяють продовжувати необхідну діяльність, регулювати емоції, підтримувати самооцінку, підтримувати та насолоджуватися міжособистісними контактами. Дійсно, минулою помилкою в психології травматичного стресу, особливо щодо групових або масових травм, було припущення, що всім вижили потрібно висловлювати емоції, пов'язані з травмою, і говорити про травму; більш пізні дослідження показують, що ті, хто вижив, які вирішили не обробляти свою травму, такі ж психологічно здорові, як і ті, хто робить. Найновіші психологічні підходи до аналізу підкреслюють повагу до стилю індивідуума впоратися і не оцінювати один тип над іншим.

Прогнозоване майбутнє: Травма може вплинути на переконання про майбутнє через втрату надії, обмежені очікування щодо життя, страх, що життя закінчиться різко або рано, або передчуття того, що нормальні життєві події не відбудуться (наприклад, доступ до освіти, здатність мати значні та віддані стосунки, добре можливості для роботи).

Початкові реакції на травму можуть включати виснаження, сплутаність свідомості, смуток, тривогу, збудження, оніміння, дисоціацію, сплутаність свідомості, фізичне збудження та притуплений вплив. Більшість відповідей є нормальними тим, що вони впливають на більшість тих, хто вижив, і є соціально прийнятними, психологічно ефективними та самообмеженими. Показники більш важких реакцій включають безперервний дистрес без періодів відносного спокою або спокою, сильні симптоми дисоціації та інтенсивні нав'язливі спогади, які тривають, незважаючи на повернення до безпеки. Затримка реакції на травму може включати постійну втому, порушення сну, кошмари, страх рецидиву, тривогу, зосереджену на спогадах, депресію та уникнення емоцій, відчуттів або діяльності, пов'язаних з травмою, навіть віддалено. Експонат 1.3-1 окреслює деякі загальні реакції.

Загальний досвід та відповіді на травму

Різноманітні реакції часто повідомляються і/або спостерігаються після травми. Більшість тих, хто вижив проявляють негайну реакцію, але вони, як правило, вирішуються без важких довгострокових наслідків. Це пояснюється тим, що більшість постраждалих від травм є високостійкими та розробляють відповідні стратегії подолання, включаючи використання соціальної підтримки, для боротьби з наслідками та наслідками травми. Більшість відновлюються з часом, демонструють мінімальні лиха та ефективно функціонують у основних сферах життя та стадіях розвитку. Незважаючи на це, клієнти, які виявляють незначні порушення, все ще можуть мати субклінічні симптоми або симптоми, які не відповідають діагностичним критеріям гострого стресового розладу (РАС) або ПТСР. Лише невеликий відсоток людей з травмою в анамнезі виявляють порушення та симптоми, які відповідають критеріям стресових розладів, пов'язаних з травмами, включаючи розлади настрою та тривоги.

Наступні розділи зосереджені на деяких поширених реакціях у різних областях (емоційні, фізичні, когнітивні, поведінкові, соціальні та розвиваючі), пов'язані з сингулярними, множинними та тривалими травматичними подіями. Ці реакції часто є нормальною реакцією на травму, але все ще можуть бути неприємними для переживання. Такі відповіді не є ознаками психічного захворювання, а також не вказують на психічний розлад. Травматичні розлади, пов'язані зі стресом, складають конкретне сузір'я симптомів і критеріїв.

Емоційний

Емоційні реакції на травму можуть сильно відрізнятися і значно впливають на соціокультурну історію індивіда. Окрім початкових емоційних реакцій під час події, ті, які, швидше за все, з'являться, включають гнів, страх, смуток та сором. Однак люди можуть зіткнутися з труднощами у виявленні будь-якого з цих почуттів з різних причин. Їм може не вистачати досвіду або попереднього впливу емоційного вираження у своїй родині чи громаді. Вони можуть пов'язувати сильні почуття з минулою травмою, вважаючи, що емоційне вираження занадто небезпечно або призведе до почуття поза контролем (наприклад, почуття «втратити його» або зійти з розуму). Треті можуть заперечувати, що вони мають будь-які почуття, пов'язані з їх травматичними переживаннями, і визначити свої реакції як оніміння або відсутність емоцій.

Емоційна дисрегуляція

Деякі травми переживають труднощі з регулюванням емоцій, таких як гнів, тривога, смуток і сором - це більше, коли травма сталася в молодому віці (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993). У людей, які старші та функціонують задовго до травми, така емоційна дисрегуляція, як правило, короткочасна і являє собою негайну реакцію на травму, а не постійну схему. Самолікування, а саме зловживання психоактивними речовинами - є одним із методів, який травмовані люди використовують, намагаючись відновити емоційний контроль, хоча в кінцевому підсумку це викликає ще більшу емоційну дисрегуляцію (наприклад, спричинені речовинами зміни впливу під час та після використання). Інші зусилля щодо емоційної регуляції можуть включати залучення до поведінки з високим ризиком або самотравматичною поведінкою, невпорядковане харчування, компульсивну поведінку, таку як азартні ігри або перевтома, а також репресії або заперечення емоцій; однак не всі способи поведінки, пов'язані з саморегулюванням, вважаються негативними. Насправді деякі люди знаходять творчі, здорові та працьовиті способи управління сильним впливом, спричиненим травмою, наприклад, через відновлення прихильності до фізичних навантажень або створення організації для підтримки тих, хто вижив після певної травми.

Травматичний стрес, як правило, викликає дві емоційні крайнощі: відчуття або занадто великої (переповненої), або занадто малої (онімілої) емоції. Лікування може допомогти клієнту знайти оптимальний рівень емоцій та допомогти йому належним чином переживати та регулювати складні емоції. При лікуванні мета полягає в тому, щоб допомогти клієнтам навчитися регулювати свої емоції без використання речовин або іншої небезпечної поведінки. Це, ймовірно, вимагатиме вивчення нових навичок подолання та того, як переносити тривожні емоції; деякі клієнти можуть скористатися практиками уважності, когнітивною реструктуризацією та підходами до десенсибілізації, специфічними для травм, такими як експозиційна терапія та десенсибілізація руху очей та повторна обробка (EMDR; зверніться до Частина 1, глава 6, для отримання додаткової інформації про специфічні для травми терапії).

оніміння

Оніміння - це біологічний процес, при якому емоції відриваються від думок, поведінки та спогадів. На наступній ілюстрації випадку оніміння Садханни свідчить її обмежений спектр емоцій, пов'язаних з міжособистісними взаємодіями, та її нездатність пов'язувати будь-які емоції з історією зловживань. Вона також має віру в передбачене майбутнє. Перспективне поздовжнє дослідження (Мальта, Levitt, Martin, Davis, & Cloitre, 2009), яке слідувало за розвитком ПТСР у працівників катастроф, підкреслило важливість розуміння та оцінки оніміння як травматичної стресової реакції. Оскільки оніміння симптоми приховують те, що відбувається всередині емоційно, члени сім'ї, консультанти та інші працівники охорони здоров'я можуть спостерігати тенденцію оцінювати рівень симптомів травматичного стресу та вплив травми як менш важкі, ніж вони є насправді.

Ілюстрація справи: Садханна

Садханна - 22-річна жінка, яка має право на амбулаторне лікування психічного здоров'я та токсикоманії як альтернативу ув'язненню. Її заарештували і звинуватили у нападі після суперечок і боїв з іншою жінкою на вулиці. Під час прийому Садханна повідомила про 7-річну історію зловживання алкоголем та один депресивний епізод у віці 18 років. Вона була здивована тим, що потрапила в бійку, але зізналася, що під час інциденту випивала. Вона також повідомила про серйозне фізичне насильство з боку хлопця своєї матері у віці від 4 до 15 років. Особливу увагу працівнику прийому був спосіб Садханни щодо представлення історії зловживань. Під час інтерв'ю вона чітко вказала, що не хоче відвідувати групову терапію і чути, як інші люди говорять про свої почуття, кажучи: «Я давно навчилася не носити емоції на рукаві».

Садханна повідомила, що кинула 10-й клас, сказавши, що їй ніколи не подобалася школа. Вона не очікувала багато чого від життя. У перші тижні лікування Садханни вона повідомила про почуття відключеності від інших членів групи і поставила під сумнів мету групи. Коли її запитали про власну історію, вона заперечувала, що у неї виникли труднощі і не розуміла, чому їй доручено лікування. Вона також заперечувала почуття щодо її жорстокого поводження і не вірила, що це вплинуло на її життя зараз. Члени групи часто коментували, що вона не виявляла багато співпереживання і підтримувала плоский вплив, навіть коли групові дискусії були емоційно зарядженими.

Фізичні

Діагностичні критерії ПТСР роблять значний акцент на психологічних симптомах, але деякі люди, які пережили травматичний стрес, можуть спочатку проявляти фізичні симптоми. Таким чином, первинна медична допомога може бути першою і єдиною дверима, через яку ці особи звертаються за допомогою до симптомів, пов'язаних з травмою. Більше того, існує значний зв'язок між травмою, включаючи несприятливі дитячі переживання (АПФ), та хронічними станами здоров'я. Загальні фізичні розлади та симптоми включають соматичні скарги; порушення сну; шлунково-кишкові, серцево-судинні, неврологічні, опорно-рухові, дихальні та дерматологічні розлади; урологічні проблеми; розлади вживання психоактивних речовин.

Соматизація

Соматизація вказує на зосередженість на тілесних симптомах або дисфункціях для вираження емоційного стресу. Соматичні симптоми частіше виникають у осіб, які мають травматичні стресові реакції, включаючи ПТСР. Люди з певного етнічного та культурного походження можуть спочатку або виключно представляти емоційний стрес через фізичні хвороби або проблеми. Багато людей, які мають соматизацію, ймовірно, не знають про зв'язок між своїми емоціями та фізичними симптомами, які вони відчувають. Іноді клієнти можуть залишатися стійкими до вивчення емоційного змісту і залишатися зосередженими на тілесних скаргах як засобі уникнення. Деякі клієнти можуть наполягати на тому, що їх основні проблеми є фізичними, навіть коли медичні оцінки та тести не підтверджують недуги. У цих ситуаціях соматизація може бути ознакою психічного захворювання. Однак різні культури наближаються до емоційного страждання через фізичну сферу або розглядають емоційні та фізичні симптоми та благополуччя як одне ціле. Важливо не припускати, що клієнти з фізичними скаргами використовують соматизацію як засіб для вираження емоційного болю; вони можуть мати специфічні стани або розлади, які потребують медичної допомоги. Перш за все, консультанти повинні звернутися на медичну оцінку.

Поради радникам: Використання інформації про біології та травми

Навчайте своїх клієнтів:
- Кадр повторюючи подію (и), гіперзбудження, порушення сну та інші фізичні симптоми як фізіологічні реакції на екстремальний стрес.
- Повідомте, що лікування та інші оздоровчі заходи можуть покращити як психологічні, так і фізіологічні симптоми (наприклад, терапія, медитація, фізичні вправи, йога). Можливо, вам доведеться направити певних клієнтів до психіатра, який може оцінити їх і, якщо це необхідно, призначити психотропні препарати для усунення важких симптомів.
- Обговоріть симптоми травматичного стресу та їх фізіологічні складові.
- Поясніть зв'язки між симптомами травматичного стресу та порушеннями вживання речовин, якщо це доречно
- Нормалізують травматичні симптоми. Наприклад, поясніть клієнтам, що їх симптоми не є ознакою слабкості, вади характеру, пошкодження або божевілля.
Підтримайте своїх клієнтів і надайте повідомлення надії - що вони не самотні, вони не винні, і відновлення можливо і передбачається.

біологія травми

Біологія травми є областю зростаючих досліджень, з обіцянкою більш складних і пояснювальних висновків ще попереду. Хоча ретельна презентація біологічних аспектів травми виходить за рамки цієї публікації, в даний час відомо, що вплив травми призводить до каскаду біологічних змін та стресових реакцій. Ці біологічні зміни сильно пов'язані з ПТСР, іншими психічними захворюваннями та розладами вживання психоактивних речовин. До них відносяться:

Зміни в функціонуванні лімбічної системи.
Змінюється активність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі зі змінним рівнем кортизолу.
Пов'язана з нейромедіатором порушень збудження та ендогенних опіоїдних систем.

Як наочний приклад, ранні АПФ, такі як зловживання, зневага та інші травми, впливають на розвиток мозку та підвищують вразливість людини до зіткнення з міжособистісним насильством у дорослому віці та до розвитку хронічних захворювань та інших фізичних захворювань, психічних захворювань, розладів, пов'язаних з речовинами, та порушення в інших сферах життя (Центри з контролю та профілактики захворювань, 2012).

Гіперзбудження і порушення сну

Поширеним симптомом, який виникає внаслідок травматичних переживань, є гіперзбудження (також звана гіперпильність). Гіперзбудження - це спосіб організму залишатися підготовленим. Він характеризується порушеннями сну, напругою м'язів та нижчим порогом для реакцій на поразки і може зберігатися через роки після травми. Це також один з первинних діагностичних критеріїв ПТСР.

Гіперзбудження є наслідком біологічних змін, ініційованих травмою. Хоч він і служить засобом самозахисту після травми, але може бути згубним. Гіперзбудження може перешкоджати здатності людини витрачати необхідний час для оцінки та відповідної реакції на конкретний вхід, наприклад, гучні шуми або різкі рухи. Іноді гіперзбудження може спричинити надмірну реакцію на ситуації, що сприймаються як небезпечні, коли насправді обставини безпечні.

Ілюстрація справи: Кімі

Кімі - 35-річна жінка з корінних американців, яку зґвалтували у віці 16 років на прогулянці додому з приміської середньої школи. Вона розповідає, як змінилося все її життя в цей день. «Я ніколи не відчував себе в безпеці після зґвалтування. Раніше я любив ходити всюди. Після цього я не міг терпіти страх, який виникне, коли я йшов по сусідству. Неважливо, чи я був один чи з друзями - кожен звук, який я почув, кинув мене в стан страху. Я відчував, що те ж саме станеться знову. З часом це стало краще, але я часто відчуваю, ніби сиджу на кінцівці дерева, чекаючи, коли вона зламається. Мені важко розслабитися. Я можу легко злякатися, якщо лист дме через мій шлях або якщо мої діти кричать, граючи у дворі. Найкращий спосіб описати, як я переживаю життя, - це порівняти його з переглядом страшного, напруженого фільму - тривожно чекаючи, коли щось трапиться, долоні потіють, серце стукає, на краю вашого стільця».

Поряд з гіперзбудженням, порушення сну дуже часто зустрічаються у осіб, які зазнали травми. Вони можуть наступити у вигляді раннього пробудження, неспокійного сну, утруднення засинання, кошмарів. Порушення сну є найбільш стійкими серед людей, які мають стрес, пов'язаний з травмою; порушення іноді залишаються стійкими до втручання довго після успішного лікування інших симптомів травматичного стресу. Численні стратегії доступні поза медикаментозними препаратами, включаючи хороші практики гігієни сну, когнітивні репетиції кошмарів, стратегії релаксації та харчування.

Пізнавальний

Травматичний досвід може впливати і змінювати пізнання. З самого початку травма кидає виклик справедливому світу або основним життєвим припущенням, які допомагають людям орієнтуватися в повсякденному житті (Janoff-Bulman, 1992). Наприклад, важко було б вийти з дому вранці, якби ви вважали, що світ небезпечний, що всі люди небезпечні, або що життя не обіцяє. Віра в те, що зусилля та наміри можуть захистити себе від поганих речей, менша ймовірність того, що людина сприймає особисту вразливість. Однак травматичні події, особливо якщо вони несподівані, можуть кинути виклик таким переконанням.

Пізнання та травми

Наступні приклади відображають деякі типи змін когнітивних або розумових процесів, які можуть виникнути у відповідь на травматичний стрес.

Когнітивні помилки: Неправильне тлумачення поточної ситуації як небезпечної, оскільки вона нагадує, навіть віддалено, попередню травму (наприклад, клієнт надмірно реагує на перекинуте каное в 8 дюймах води, ніби вона та її супутник по веслу потонуть через її попередній досвід майже потонути в рип струм (5 років раніше).

Надмірна або неналежна провина: Спроба когнітивно осягнути сенс і отримати контроль над травматичним досвідом, взявши на себе відповідальність або володіючи провиною годувальника, оскільки інші, хто зазнав такої ж травми, не вижили.

Ідеалізація: Демонстрація неточних раціоналізацій, ідеалізацій або виправдань поведінки винного, особливо якщо винний є або був вихователем. Інші подібні реакції дзеркальні ідеалізації; травматичний зв'язок - це емоційна прихильність, яка розвивається (частково для забезпечення виживання) між винними, які беруть участь у міжособистісних травмах, та їх жертвами, а Стокгольмський синдром передбачає співчуття та лояльність до заручників (de Fabrique, Van Хасселт, Веккі та Романо, 2007).

Травматичні галюцинації або марення: Переживають галюцинації та марення, які, хоча і є біологічними за походженням, містять пізнання, які збігаються з вмістом травми (наприклад, жінка вважає, що людина, яка ступає на її автобус, - це її батько, який сексуально зловживав нею неодноразово в дитинстві, тому що він носив взуття, схожу на ту, яку колись носив її батько).

Нав'язливі думки та спогади: Переживаючи, без попередження чи бажання, думки та спогади, пов'язані з травмою. Ці нав'язливі думки та спогади можуть легко викликати сильні емоційні та поведінкові реакції, ніби травма повторювалася в сьогоденні. Нав'язливі думки та спогади можуть швидко приходити, їх називають затопленням, і можуть бути руйнівними в момент їх виникнення. Якщо людина відчуває тригер, він або вона може мати збільшення нав'язливих думок і спогадів на деякий час. Наприклад, люди, які ненавмисно травмуються через програму або клінічну практику, можуть мати сплеск нав'язливих думок про минулу травму, тим самим ускладнюючи їм розрізнення того, що відбувається зараз, проти того, що сталося тоді. Всякий раз, коли консультування зосереджується на травмі, цілком ймовірно, що клієнт буде відчувати деякі нав'язливі думки та спогади. Важливо розробити стратегії подолання до, наскільки це можливо, і під час проведення травматично інформованого та травматичного лікування.

Скажімо, ви завжди вважали час водіння «своїм часом» - і ваш автомобіль як безпечне місце, щоб провести цей час. Тоді хтось б'є вас ззаду при в'їзді на шосе. Практично відразу аварія впливає на те, як ви сприймаєте світ, і з цього моменту, протягом декількох місяців після аварії, ви відчуваєте себе небезпечно в будь-якому автомобілі. Ви стаєте гіперпильними щодо інших водіїв і відчуваєте, що інші автомобілі дрейфують на вашу смугу руху або не в змозі зупинитися на безпечній відстані позаду вас. На деякий час ваше сприйняття безпеки розмивається, що часто призводить до компенсації поведінки (наприклад, надмірне поглядання в дзеркало заднього виду, щоб побачити, чи зупиняються транспортні засоби позаду вас), поки віра не буде відновлена або перероблена. Деякі люди ніколи не повертаються до своїх попередніх систем переконань після травми, а також не знаходять способу їх переробляти, що призводить до світогляду, що життя небезпечне. Тим не менш, багато інших людей здатні повернутися до організації основних переконань, які підтримують їх сприйняття безпеки.

Багато факторів сприяють когнітивним моделям до, під час і після травми. Прийнявши модель когнітивної тріади Бека та колег (1979), травма може змінити три основні когнітивні моделі: думки про себе, світ (інші/навколишнє середовище) та майбутнє. Щоб уточнити, травма може призвести до того, що люди бачать себе недієздатними або пошкодженими, бачити інших і світ небезпечними і непередбачуваними, і бачити майбутнє як безнадійне - вважаючи, що особисті страждання триватимуть, або негативні наслідки будуть головувати в осяжному майбутньому (див. Експонат 1.3-2 ). Згодом цей набір пізнання може значно вплинути на віру клієнтів у їх здатність ефективно використовувати внутрішні ресурси та зовнішню підтримку. З когнітивно-поведінкової точки зору ці пізнання мають двонаправлений зв'язок у підтримці або сприянні розвитку депресивних та тривожних симптомів після травми. Однак когнітивні моделі можуть допомогти захистити і від виснажливих психологічних симптомів. Багато факторів сприяють когнітивним моделям до, під час і після травми.

Відчуття по-іншому

Невід'ємною частиною переживання травми є відчуття, відмінне від інших, незалежно від того, чи була травма індивідуальним або груповим досвідом. Травматичні переживання зазвичай відчувають себе сюрреалістичними і кидають виклик необхідності та цінності мирської діяльності повсякденного життя. Ті, що вижили часто вважають, що інші не повністю зрозуміють їх переживання, і вони можуть подумати, що обмін своїми почуттями, думками та реакціями, пов'язаними з травмою, не виправдає очікувань. Якою б жахливою не була травма, досвід травми, як правило, глибокий.

Тип травми може диктувати, як людина відчуває себе інакше або вважає, що вони відрізняються від інших. Травми, які породжують сором, часто призводять до того, що вижили почуватимуться більш відчуженими від інших - вважаючи, що вони є «пошкодженими товарами». Коли люди вважають, що їхні переживання унікальні і незрозумілі, вони частіше звертаються за підтримкою, якщо взагалі шукають підтримки, тільки з іншими, які пережили подібну травму.

Тригери та спогади

Тригери

Тригер - це стимул, який запускає пам'ять про травму або конкретну частину травматичного досвіду. Уявіть, що ви опинилися в пастці ненадовго в машині після аварії. Потім, через кілька років, ви не змогли зняти замок після використання стійла для туалету; можливо, ви почали відчувати сплеск паніки, що нагадує аварію, хоча були інші шляхи втечі з стійла. Деякі тригери можна легко ідентифікувати та передбачити, але багато хто з них тонкі та непомітні, часто дивуючи індивіда або захоплюючи його чи її зненацька. Під час лікування важливо допомогти клієнтам визначити потенційні тригери, встановити зв'язок між сильними емоційними реакціями та тригерами та розробити стратегії подолання для управління тими моментами, коли виникає тригер. Тригер - це будь-яке сенсорне нагадування про травматичну подію: шум, запах, температуру, інші фізичні відчуття або візуальну сцену. Тригери можуть узагальнюватися до будь-якої характеристики, незалежно від того, наскільки віддаленою, яка нагадує або представляє попередню травму, наприклад, перегляд місця, де сталася травма, перебування на самоті, щоб ваші діти досягли того ж віку, що і ви, коли ви пережили травму, бачачи ту саму породу собак, яка вкусила ви, або чуєте гучні голоси. Тригери часто пов'язані з часом доби, сезоном, святом або річницею події.

Флешбеки

Флешбек знову переживає попередній травматичний досвід так, ніби це насправді відбувається в той момент. Вона включає в себе реакції, які часто нагадують реакції клієнта під час травми. Флешбек досвід дуже короткий і, як правило, триває лише кілька секунд, але емоційні наслідки затримуються годинами або довше. Флешбеки зазвичай ініціюються тригером, але не обов'язково. Іноді, вони виникають поза синім. В інших випадках конкретні фізичні стани підвищують вразливість людини до повторного переживання травми (наприклад, втома, високий рівень стресу). Флешбеки можуть відчувати себе короткою сценою фільму, яка вторгається на клієнта. Наприклад, почути зворотний вогонь автомобіля в спекотний сонячний день може бути достатньо, щоб змусити ветерана відповісти так, ніби він або вона повернулися на військовий патруль. Інші способи, які люди знову переживають травму, крім спогадів, через кошмари та нав'язливі думки про травму.

Поради радникам: допомагаємо клієнтам керувати спогадами та тригерами

Якщо клієнт спрацьовує під час сеансу або під час якогось аспекту лікування, допоможіть клієнту зосередитися на тому, що відбувається тут і зараз; тобто використовувати методи заземлення. Постачальники послуг поведінкового здоров'я повинні бути готові допомогти клієнту переосмислитися, щоб вони могли розрізняти те, що відбувається зараз, і те, що сталося в минулому (див. Covington, 2008, і Najavits, 2002b, 2007b, для отримання додаткових методів заземлення). Запропонуйте освіту про досвід тригерів і спогадів, а потім нормалізуйте ці події як звичайні травматичні стресові реакції. Після цього деяким клієнтам потрібно обговорити досвід і зрозуміти, чому стався спалах або тригер. Це часто допомагає клієнту намалювати зв'язок між тригером і травматичною подією (ами). Це може бути превентивна стратегія, за допомогою якої клієнт може передбачити, що конкретна ситуація ставить його або її більш високий ризик для ретравматизації і вимагає використання стратегій подолання, включаючи пошук підтримки.

Джерело: Академія травматології Зеленого Хреста, 2010.

Дисоціація, деперсоналізація та дереалізація

Дисоціація - це психічний процес, який розриває зв'язки між думками, спогадами, почуттями, діями та/або почуттям ідентичності людини. Більшість з нас зазнали дисоціації - втрачаючи здатність відкликати або відстежувати певну дію (наприклад, прибути на роботу, але не пам'ятаючи останні хвилини їзди). Дисоціація відбувається тому, що людина займається автоматичною діяльністю і не звертає уваги на своє найближче оточення. Дисоціація також може виникати під час сильного стресу або травми як захисного елемента, за допомогою якого індивід зазнає спотворення часу, простору чи ідентичності. Це поширений симптом при травматичних стресових реакціях.

Дисоціація допомагає дистанціювати досвід від індивіда. Люди, які зазнали важкої травми або травми розвитку, можливо, навчилися відокремлюватися від лиха, щоб вижити. Іноді дисоціація може бути дуже поширеною та симптоматичною психічного розладу, такого як дисоціативний розлад ідентичності (DID; раніше відомий як множинний розлад особистості). Згідно DSM-5, «дисоціативні розлади характеризуються порушенням та/або розривом нормальної інтеграції свідомості, пам'яті, ідентичності, емоцій, сприйняття, представлення тіла, рухового контролю та поведінки» (APA, 2013a, стор. 291). Діагнози дисоціативних розладів тісно пов'язані з історією важкої дитячої травми або поширеною, спричиненою людиною, навмисною травмою, такою, як та, яка переживала вижили концтабір або жертви постійних політичних ув'язнень, тортур або тривалої ізоляції. При підозрі на діагноз дисоціативного розладу слід звернутися до фахівця з психічного здоров'я, бажано зі значною підготовкою в роботі з дисоціативними розладами та з травмою.

Потенційні ознаки дисоціації

Фіксовані або «засклені» очі
Раптова плоскостопість афекту
Тривалі періоди тиші
монотонний голос
Стереотипні рухи
Відповіді, які не відповідають теперішньому контексту чи ситуації
надмірна інтелектуалізація

(Брієр, 1996а)

Характеристика DID може бути загальноприйнятим досвідом в інших культурах, а не розглядатися як симптоматика травматичного досвіду. Наприклад, в незахідних культурах почуття альтернативних істот всередині себе може трактуватися як заселене духами або предками (Kirmayer, 1996). Інші переживання, пов'язані з дисоціацією, включають деперсоналізацію - психологічно «залишаючи своє тіло», ніби спостерігаючи за собою здалеку як спостерігач або через дереалізацію, що призводить до відчуття, що те, що відбувається, незнайоме або не є реальним.

Якщо клієнти виявляють ознаки дисоціації, постачальники послуг з поведінкового здоров'я можуть використовувати методи заземлення, щоб допомогти їм зменшити цю стратегію захисту. Одним з основних довгострокових наслідків дисоціації є труднощі, які вона викликає при з'єднанні сильних емоційних або фізичних реакцій з подією. Часто люди можуть вважати, що вони божеволіють, тому що вони не контактують з природою своїх реакцій. Навчаючи клієнтів стійким якостям дисоціації, а також підкреслюючи, що це заважає їм звертатися або перевіряти травму, люди можуть почати розуміти роль дисоціації. Загалом, при роботі з постраждалими травмами важливо, щоб рівень інтенсивності не настільки великий, щоб він викликав дисоціативну реакцію і заважав людині брати участь у процесі.

Поведінкова

Травматичні стресові реакції широко різняться; часто люди займаються поведінкою, щоб керувати наслідками, інтенсивністю емоцій або тривожними аспектами травматичного досвіду. Деякі люди зменшують напругу або стрес за допомогою уникнення, самолікування (наприклад, зловживання алкоголем), компульсивного (наприклад, переїдання), імпульсивного (наприклад, поведінки з високим ризиком) та/або самотравматичної поведінки. Інші можуть спробувати отримати контроль над своїм досвідом, будучи агресивними або підсвідомо реагуючи на аспекти травми.

Поведінкові реакції також є наслідками травматичних переживань або вивчені з них. Наприклад, деякі люди діють так, ніби вони не можуть контролювати своє поточне середовище, тим самим не вжити заходів або приймати рішення довго після травми (навчена безпорадність). Інші пов'язують елементи травми з поточною діяльністю, наприклад, реагуючи на інтимний момент у значних стосунках як небезпечні або небезпечні роки після зґвалтування дати. У наступних розділах обговорюються поведінкові наслідки травми та травматичних стресових реакцій.

Реконструкції

Відмінною ознакою травми є повторне переживання травми різними способами. Повторне переживання може відбуватися через реконструкції (буквально, «переробити»), за допомогою яких пережили травми повторно переживають і відтворюють минулу травму у своєму теперішньому житті. Це дуже очевидно у дітей, які грають, імітуючи те, що сталося під час травми, наприклад, роблячи вигляд, що врізають іграшковий літак у будівлю іграшок після перегляду телевізійних зображень терористичних атак на Всесвітньому торговому центрі 11 вересня 2001 року. Спроби зрозуміти реконструкції дуже складні, оскільки реконструкції відбуваються з різних причин. Іноді люди реагують минулі травми, щоб освоїти їх. Приклади реконструкцій включають різноманітну поведінку: самотравматична поведінка, гіперсексуальність, ходьба наодинці в небезпечних районах або інша поведінка з високим ризиком, безрозсудне водіння або участь у повторюваних руйнівних стосунках (наприклад, неодноразово вступаючи в романтичні стосунки з людьми, які перебувають образливий або насильницький), щоб назвати декілька.

Самопошкодження та саморуйнівна поведінка

Самопошкодження - це будь-який вид навмисно заподіяної собі шкоди, незалежно від тяжкості травми або чи призначене самогубство. Часто самопошкодження - це спроба впоратися з емоційним або фізичним лихом, який здається переважним, або впоратися з глибоким почуттям дисоціації або опинитися в пастці, безпорадному та «пошкодженому» (Herman, 1997; Santa Mina & Gallop, 1998). Самопошкодження пов'язане з минулим сексуальним насильством у дитинстві та іншими формами травми, а також зловживанням психоактивними речовинами. Таким чином, усунення самопошкодження вимагає уваги клієнта до причин самопошкодження. Більш ніж імовірно, клієнту потрібна допомога у визнанні та подоланні емоційного чи фізичного стресу керованими сумами та способами.

Стійкі реакції на травму

Багато людей знаходять здорові способи впоратися з травмою, реагувати на них і вилікуватися від них. Часто люди автоматично переоцінюють свої цінності і переосмислюють те, що важливо після травми. До таких стійких відповідей відносяться:

Збільшення зв'язку з сім'єю та громадою.
Перевизначено або посилене почуття мети і сенсу.
Підвищена прихильність до особистої місії.
Переглянуті пріоритети.
Збільшення благодійності та волонтерства.

Ілюстрація справи: Марко

Марко, 30-річний чоловік, звернувся до місцевого центру психічного здоров'я після 2-річного нападу тривожних симптомів. Він був активним членом своєї церкви протягом 12 років, але хоча він звертався за допомогою до свого пастора близько року тому, він повідомляє, що з того часу не мав жодного контакту зі своїм пастором або його церквою. Приблизно 3 роки тому дружина забрала собі життя. Він описує її як свою другу половинку, і йому важко було зрозуміти її вчинки або те, як він міг запобігти їм.

У початковому прийомі він згадав, що він був першою людиною, яка знайшла свою дружину після самогубства, і повідомив про почуття зради, болю, гніву та спустошення після її смерті. Він стверджував, що всі залишають його або помирають. Він також говорив про свої труднощі зі сном, маючи повторювані мрії про дружину та уникаючи стосунків. На першому сеансі з консультантом він спочатку відхилив радника, перш ніж радник мав можливість почати перегляд та розмову про події та дискомфорт, які привели його до лікування.

У цьому сценарії Марко, ймовірно, відреагує на своє почуття покинутості, намагаючись відкинути інших, перш ніж він зазнає іншого відмови або відмови. У цій ситуації раднику потрібно буде визнати реконструкцію, дослідити поведінку та вивчити, як з'являються реконструкції в інших ситуаціях життя Марко.

Серед поведінки самоушкодження, про яку повідомляється в літературі, є різання, спалювання шкіри теплом (наприклад, сигарети) або їдкі рідини, штампування досить сильно, щоб самозабиття, удар головою, витягування волосся, самоотруєння, введення сторонніх предметів у тілесні отвори, надмірне кусання нігтів, надмірне подряпання, кістка ламати, гризти плоть, перешкоджати загоєнню ран, пов'язувати частини тіла, щоб зупинити дихання або кровотік, ковтати гострі предмети і самогубство. Різання і печіння є одними з найпоширеніших форм самопошкодження.

Самопошкодження найчастіше трапляється у людей, які зазнали повторної та/або ранньої травми (наприклад, сексуальне насильство в дитинстві), а не у тих, хто зазнав однієї травми дорослого (наприклад, катастрофу в громаді або серйозну автомобільну аварію). Існують сильні асоціації між розладами харчової поведінки, самопошкодження та зловживанням психоактивними речовинами (Claes & Vandereycken, 2007; для обговорення див. Harned, Najavits, & Weiss, 2006). Самокаліцтво також пов'язане з (і частиною діагностичних критеріїв) низкою розладів особистості, включаючи прикордонні та гістріонічні, а також DID, депресія та деякі форми шизофренії; ці розлади можуть спільно виникати з травматичними стресовими реакціями та розладами.

Важливо відрізняти самопошкодження, яке є суїцидальним, від самопошкодження, яке не є суїцидальним, і ретельно оцінювати та керувати обома цими дуже серйозними небезпеками. Більшість людей, які беруть участь у самопошкодженні, не роблять цього з наміром вбити себе (Нолл, Горовіц, Бонанно, Трікетт і Патнам, 2003) - хоча самопошкодження може бути небезпечним для життя і може перерости в самогубство, якщо не керувати терапевтичним шляхом. Самопошкодження може бути способом привернення уваги або маніпулювання оточуючими, але найчастіше це не так. Саморуйнівна поведінка, така як зловживання психоактивними речовинами, обмежувальне або запойне харчування, безрозсудне водіння автомобіля або імпульсивна поведінка високого ризику, відрізняється від поведінки, що завдає шкоди собі, але також спостерігається у клієнтів з історією травми. Саморуйнівна поведінка відрізняється від поведінки, що завдає шкоди собі тим, що не може бути негайного негативного впливу поведінки на індивіда; вони відрізняються від суїцидальної поведінки тим, що немає наміру спричинити смерть в короткостроковій перспективі.

Поради радникам: Робота з клієнтами, які є самотравматичними

Радники, які не мають кваліфікації або незручно працювати з клієнтами, які демонструють самопошкодження, саморуйнівні або суїцидальні або вбивства ідеї, наміри або поведінку повинні працювати зі своїми установами та керівниками, щоб направляти таких клієнтів до інших консультантів. Вони повинні розглянути можливість пошуку спеціалізованого нагляду за тим, як ефективно та безпечно керувати такими клієнтами та як керувати своїми почуттями щодо цих питань. Наступні пропозиції припускають, що консультант мав достатню підготовку та досвід для роботи з клієнтами, які зазнають самопошкодження. Щоб належним чином реагувати на клієнта, який займається самоушкодженням, консультанти повинні:

Перевірте клієнта на предмет самопошкодження та ризику самогубства при первинній оцінці та протягом усього лікування.
Вивчіть погляд клієнта на самопошкодження та те, як це «допомагає».
Зрозумійте, що самопошкодження часто є стратегією подолання інтенсивності емоційного та/або фізичного стресу.
Навчіть клієнта навичкам подолання, які покращують його або її управління емоціями без шкоди собі.
Допоможіть клієнту отримати рівень догляду, необхідний для управління справжнім ризиком самогубства або важкої самотравми. Це може включати госпіталізацію, більш інтенсивне програмування (наприклад, інтенсивне амбулаторне лікування, часткову госпіталізацію, стаціонарне лікування) або більш часті сеанси лікування. Мета полягає в тому, щоб максимально швидко стабілізувати клієнта, а потім, по можливості, почати зосереджувати лікування на розробці копінг-стратегій для управління самотравмуючими і іншими шкідливими імпульсами.
Проконсультуйтеся з іншими членами команди, керівниками та, якщо необхідно, юридичними експертами, щоб визначити, чи відповідають свої зусилля та концептуалізація клієнта, що завдає шкоди для себе, відповідають рекомендаціям щодо найкращої практики. Див., наприклад, Протокол поліпшення лікування (TIP) 42, Лікування зловживання психоактивними речовинами для осіб із супутніми розладами (Центр лікування токсикоманії [CSAT], 2005c). Ретельно і часто документуйте такі консультації та рішення, прийняті в результаті них.
Допоможіть клієнту визначити, як вживання психоактивних речовин впливає на самопошкодження. У деяких випадках це може посилити поведінку (наприклад, алкоголь деінгібує клієнта, який потім частіше завдає шкоди собі). В інших випадках це може зменшити поведінку (наприклад, героїн викликає розслаблення і, таким чином, може зменшити бажання до самопошкодження). У будь-якому випадку продовжуйте допомагати клієнту зрозуміти, наскільки необхідне утримання від речовин, щоб він міг навчитися більш адаптивному подоланню.
Працюйте спільно з клієнтом, щоб розробити план створення відчуття безпеки. Люди страждають від травми по-різному; тому безпека або безпечне середовище може означати щось зовсім інше від однієї людини до іншої. Дозвольте клієнту визначити, що для нього означає безпека.

Консультанти також можуть допомогти клієнту підготувати карту безпеки, яку клієнт може носити в будь-який час. Картка може містити контактну інформацію консультанта, цілодобовий кризовий номер для виклику в надзвичайних ситуаціях, контактну інформацію для підтримуючих осіб, з якими можна зв'язатися, коли це необхідно, і, якщо це необхідно, номери телефонів для служб екстреної медичної допомоги. Консультант може обговорити з клієнтом типи ознак або криз, які можуть гарантувати використання номерів на карті. Крім того, консультант може час від часу перевіряти з клієнтом, щоб підтвердити, що інформація на картці актуальна.

ПОРАДА 50, Звернення до суїцидальних думок і поведінки в лікуванні зловживання психоактивними речовинами (CSAT, 2009a), має приклади угод про безпеку спеціально для суїцидальних клієнтів і обговорює їх використання більш детально. Немає достовірних доказів того, що угода про безпеку є ефективною для запобігання спробі самогубства або смерті. Угоди про безпеку для клієнтів із суїцидальними думками та поведінкою слід використовувати лише як додаткову підтримку, що супроводжує професійний скринінг, оцінку та лікування людей із суїцидальними думками та поведінкою. Майте на увазі, що плани безпеки або угоди можуть сприйматися постраждалим від травми як засіб контролю поведінки, згодом повторюючи або викликаючи попередні травматичні переживання.

Усі професіонали - і в деяких штатах будь-хто - можуть нести етичну та юридичну відповідальність перед тими клієнтами, які становлять неминучу небезпеку для себе чи інших. Клініцисти повинні знати про відповідні закони штату, де вони практикують, та відповідні федеральні та професійні правила.

Однак, як і у випадку з поведінкою, що завдає шкоди, саморуйнівну поведінку потрібно розпізнавати та вирішувати, і вона може зберігатися - або погіршуватися - без втручання.

Витрата речовин

Вживання речовини часто розпочато або посилюється після травми. Клієнти на ранньому відновленні - особливо ті, у кого розвивається ПТСР або його реактивовано, мають більший ризик рецидиву, якщо вони зазнають травми. У перші 2 місяці після 11 вересня 2001 року більше чверті жителів Нью-Йорка, які курили сигарети, пили алкоголь або вживали марихуану (близько 265 000 чоловік), збільшили споживання. Збільшення тривало через 6 місяців після атак (Влахов, Галея, Ahern, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Дослідження Адміністрації зі зловживання наркотиками та психічного здоров'я (SAMHSA, Управління прикладних досліджень, 2002) використовувало Національне опитування щодо вживання наркотиків та даних про здоров'я для порівняння перших трьох кварталів 2001 року з останнім кварталом та повідомило про збільшення рівня поширеності вживання алкоголю серед люди 18 і старше в Нью-Йоркському столичному районі протягом четвертого кварталу.

Інтерв'ю з жителями Нью-Йорка, які були нинішніми або колишніми споживачами кокаїну чи героїну, вказували на те, що багато, хто був чистим протягом 6 місяців або менше, рецидивували після 11 вересня 2001 року. Інші, які втратили дохід і більше не могли підтримувати свою звичку, вступили в метадонові програми (Weiss et al., 2002). Після бомбардування Оклахома-Сіті в 1995 році, оклахоманці повідомили про подвоєний нормальний рівень вживання алкоголю, куріння більше сигарет і більш високу частоту ініціювання куріння через місяці і навіть роки після бомбардування (Smith, Christiansen, Vincent, & Hann, 1999).

самолікування

Теорія самолікування Ханциана (1985) передбачає, що препарати зловживання підбираються для їх специфічного впливу. Однак досі не виникло остаточної картини використання певних речовин стосовно ПТСР або симптомів травми. Використання речовин може варіюватися залежно від різних факторів, у тому числі які симптоми травми є найбільш помітними для людини та доступу до конкретних речовин. Невирішені травми іноді ховаються за емоціями, які клієнти не можуть дозволити собі випробувати. Вживання психоактивних речовин та зловживання у людей, які пережили травму, можуть бути способом самолікування і тим самим уникнути або витіснити важкі емоції, пов'язані з травматичними переживаннями. Коли речовини вилучаються, той, хто вижив, може використовувати іншу поведінку для самозаспокоєння, самолікування або уникнення емоцій. Як імовірно, емоції можуть з'явитися після утримання у вигляді тривоги і депресії.

Уникнення

Уникнення часто збігається з тривогою і просуванням тривожних симптомів. Люди починають уникати людей, місць або ситуацій, щоб полегшити неприємні емоції, спогади або обставини. Спочатку уникнення працює, але з часом тривога посилюється, а сприйняття того, що ситуація нестерпна або небезпечна, зростає, що призводить до більшої потреби уникати. Уникнення може бути адаптивним, але це також поведінкова модель, яка підсилює сприйняту небезпеку без перевірки її дійсності, і це, як правило, призводить до більших проблем у основних сферах життя (наприклад, уникаючи емоційно орієнтованих розмов в інтимних стосунках). Для багатьох людей, які мають травматичні стресові реакції, уникнення є звичайним явищем. Людина може проїхати 5 миль довше, щоб уникнути дороги, де він або вона потрапила в аварію. Інша людина може уникати місць скупчення людей, боячись нападу або обійти сильні емоційні спогади про раніше напад, який мав місце в людному районі. Уникнення може прийти в багатьох формах. Коли люди не можуть терпіти сильні наслідки, пов'язані з травматичними спогадами, вони уникають, проектують, заперечують або спотворюють емоційні та когнітивні переживання, пов'язані з травмами. Ключовим компонентом відновлення травми є навчання керувати тригерами, спогадами та емоціями без уникнення - по суті, десенсибілізація до травматичних спогадів та супутніх симптомів.

Соціальні/Міжособистісні

Ключовим компонентом ранньої стадії ІТК є якнайшвидше встановлення, підтвердження або відновлення системи підтримки, включаючи культурно відповідні заходи. Соціальна підтримка та відносини можуть бути захисними факторами від травматичного стресу. Однак травма, як правило, значно впливає на відносини, незалежно від того, чи є травма міжособистісною чи має якийсь інший тип. Відносини вимагають емоційного обміну, а це означає, що інші, які мають близькі стосунки або дружні стосунки з особою, яка пережила травму (и), часто страждають - або через вторинну травматизацію, або безпосередньо переживаючи травматичні стресові реакції пережитого. У стихійних лих соціальна та громадська підтримка може бути різко розмитою і важко відновити після того, як початкові зусилля з надання допомоги стихійним лихам зменшилися.

Ті, що вижили, можуть легко покладатися на членів сім'ї, друзів або іншу соціальну підтримку - або вони можуть уникати підтримки, або тому, що вони вважають, що ніхто не буде розуміючим або надійним, або тому, що вони сприймають власні потреби як тягар для інших. Ті, що вижили, які мають сильні емоційні або фізичні реакції, включаючи спалахи під час кошмарів, можуть відірватися далі, боячись не в змозі передбачити власні реакції або захистити власну безпеку та безпеку інших. Часто потерпілі травми соромляться своїх стресових реакцій, що ще більше ускладнює їх здатність адекватно використовувати свої системи підтримки та ресурси.

Багато людей, які пережили жорстоке поводження з дітьми та міжособистісне насильство, відчули значне почуття зради. Вони часто стикалися з травмою від рук довірених вихователів та членів сім'ї або через значні стосунки. Ця історія зради може порушити формування або покладатися на підтримуючі відносини у відновленні, такі як підтримка однолітків та консультування. Хоча цей страх довіряти іншим є захисним, він може призвести до труднощів у спілкуванні з іншими та більшої пильності при спостереженні за поведінкою інших, включаючи постачальників послуг з поведінкового здоров'я. Виключно важко перевизначити відчуття, що хтось збирається вам нашкодити, скористатися вами або, мінімально, розчарувати вас. Рання зрада може вплинути на здатність розвивати прихильності, але формування підтримуючих відносин є важливим протиотрутою у відновленні після травматичного стресу.

Розвиваючий

Кожна вікова група унікальними способами вразлива до стресів катастрофи, при цьому діти та люди похилого віку піддаються найбільшому ризику. У маленьких дітей можуть проявлятися узагальнений страх, кошмари, підвищене збудження і сплутаність свідомості, а також фізичні симптоми (наприклад, болі в животі, головний біль). Діти шкільного віку можуть проявляти такі симптоми, як агресивна поведінка та гнів, регресія поведінки, що спостерігається у молодшому віці, повторювана травматична гра, втрата здатності до концентрації уваги та гірша успішність у школі. Підлітки можуть проявляти депресію та соціальну відстороненість, повстання, посилення ризикованих видів діяльності, таких як сексуальна акція, бажання помсти та реагування на травму, а також порушення сну та їжі (Hamblen, 2001). У дорослих можуть проявлятися проблеми зі сном, підвищене збудження, гіперпильність, ізоляція або абстиненція, а також збільшення вживання алкоголю або наркотиків. Люди похилого віку можуть проявляти підвищену абстиненцію та ізоляцію, небажання виходити з дому, погіршення хронічних захворювань, сплутаність свідомості, депресію та страх (DeWolfe & Nordboe, 2000b).

Нейробіологічний розвиток: наслідки ранньої дитячої травми

Висновки в психобіології розвитку свідчать про те, що наслідки раннього жорстокого поводження спричиняють стійкий негативний вплив на розвиток мозку (De Bellis, 2002 ; Liu, Diorio, Day, Francis, & Meaney, 2000; Teicher, 2002). Дослідження показують, що перший етап каскаду подій, спричинених ранньою травмою та/або жорстоким поводженням, включає порушення хімічних речовин, які функціонують як нейромедіатори (наприклад, кортизол, норадреналін, дофамін), викликаючи ескалацію реакції на стрес (Heim, Mletzko, Purselle, Musselman, & амп; Немерофф, 2008; Хайм, Ньюпорт, Млецко, Міллер, & Немерофф, 2008; Тейхер, 2002). Ці хімічні реакції можуть негативно впливати на критичний ріст нервової системи в конкретні чутливі періоди розвитку дитинства і навіть можуть призвести до загибелі клітин.

Несприятливий розвиток мозку також може бути наслідком підвищеного рівня кортизолу та катехоламінів, сприяючи дозріванню збоїв в інших областях мозку, таких як префронтальна кора (Meaney, Brake, & Gratton, 2002). Heim, Mletzko et al. (2008) виявили, що нейропептид окситоцин - важливий для соціальної приналежності та підтримки, прихильності, довіри та управління стресом і тривогою - помітно знизився в спинномозковій рідині жінок, які зазнали жорстокого поводження з дітьми, особливо тих, хто зазнав емоційного насильства. Чим більше дитячих травм зазнала людина, і чим довше їх тривалість, тим нижчим був поточний рівень окситоцину цієї людини, і тим вище її рейтинг поточної тривоги, ймовірно, буде.

Використовуючи дані дослідження несприятливих дитячих переживань, аналіз Анди, Фелітті, Браун та ін. (2006) підтвердив, що ризик негативних наслідків у афективних, соматичних, токсикоманічних, пам'яті, сексуальних та агресивних доменах збільшився у міру збільшення балів на вісім ACE. Дослідники дійшли висновку, що асоціація балів дослідження з цими результатами може служити теоретичною паралеллю впливу кумулятивного впливу стресу на мозок, що розвивається, і для результуючих порушень, що спостерігаються в багатьох структурах та функціях мозку.

Національна мережа дитячого травматичного стресу (http://www.nctsn.org) пропонує інформацію про жорстоке поводження з дітьми, стрес та фізіологічні реакції дітей, які отримали травми. Матеріали доступні для консультантів, вихователів, батьків та вихователів. Існують спеціальні розділи, присвячені потребам дітей в сім'ях військових і про вплив стихійних лих на психічне здоров'я дітей.

Симптоми, пов'язані з підпороговими травмами

Багато людей, які постраждали від травм, відчувають симптоми, які, хоча вони не відповідають діагностичним критеріям РАС або ПТСР, тим не менше обмежують їх здатність нормально функціонувати (наприклад, регулювати емоційні стани, підтримувати стійкі та корисні соціальні та сімейні стосунки, грамотно функціонувати на роботі, підтримувати стійкий візерунок утримання при одужанні). Ці симптоми можуть бути минущими, лише виникають у певному контексті; переривчастими, з'являються протягом декількох тижнів або місяців, а потім відступають; або частиною регулярної схеми функціонування індивіда (але не до рівня діагностичних критеріїв DSM-5). Часто ці закономірності називають «підпороговими» симптомами травми. Як і ПТСР, симптоми можуть бути неправильно діагностовані як депресія, тривога або інші психічні захворювання. Так само клієнти, які зазнали травми, можуть пов'язати деякі свої симптоми зі своєю травмою та діагностувати себе як ПТСР, навіть якщо вони не відповідають усім критеріям цього розладу.

Бойова стресова реакція

Явище, унікальне для війни, і таке, яке радники повинні добре розуміти, - це бойова стресова реакція (КСВ). КСВ - це гостра тривожна реакція, що виникає під час або незабаром після участі у військових конфліктах та війні, а також інших операціях у зоні бойових дій, відомих як театр. КСВ не є формальним діагнозом, а також не входить в DSM-5 (APA, 2013a). Вона схожа на гостру стресову реакцію, за винятком того, що осаджуюча подія або події зачіпають військовослужбовців (і цивільних осіб, що піддаються подіям) в ситуації збройного конфлікту. Терміни «бойова стресова реакція» та «посттравматична стресова травма» є відносно новими, і метою використання цих нових термінів є привернення уваги до унікального досвіду стресу, пов'язаного з бойовими діями, а також зменшення сорому, який може бути пов'язаний із зверненням до послуг поведінкового здоров'я для ПТСР (для більше інформації про ветеранів та бойових стресових реакцій див. Планований TIP, Пов'язані з реінтеграцією питання поведінкового здоров'я для ветеранів та сімей військових; SAMHSA, заплановано f).

Ілюстрація справи: Френк

Френк - 36-річний чоловік, якого жорстоко побили в бійці біля бару. У нього були численні травми, включаючи зламані кістки, струс мозку та колоте поранення внизу живота. Він був госпіталізований на 3,5 тижні і не зміг повернутися до роботи, тим самим втративши роботу оператором складського навантажувача. Протягом декількох років, зіткнувшись з ситуаціями, в яких він сприймав себе безпорадним і переповненим, Френк реагував з бурхливим гнівом, який для оточуючих виявився грубо невідповідним ситуації. Він не пив майже 3 роки, але напади гніву зберігаються і трапляються три-п'ять разів на рік. Вони залишають Френка почуттям ще більш ізольованим від інших і відчуженим від тих, хто його любить. Він повідомляє, що не може дивитися певні телевізійні шоу, які зображують жорстокий гнів; він повинен припинити дивитися, коли такі сцени відбуваються. Він іноді мріє помститися людям, які напали на нього.

Психіатричні та неврологічні оцінки не виявляють причини для нападів гніву Френка. Крім цих симптомів, Френк добре прогресував у своєму утриманні від алкоголю. Він регулярно відвідує групу підтримки, придбав друзів, які також утримуються, і примирився зі своєю родиною походження. Його шлюб більш стабільний, хоча епізоди люті обмежують готовність дружини повністю віддатися відносинам. Переказуючи травматичну подію в консультуванні, Френк визнає, що думав, що помре в результаті бою, особливо коли зрозумів, що його зарізали. Як він описував свій досвід, він став дуже тривожним, і радник спостерігав, як починає з'являтися лють.

Після первинної оцінки Френка направили до амбулаторної програми, яка забезпечувала втручання, специфічні для травми, для вирішення його симптомів підпорогової травми. Завдяки поєднанню когнітивно-поведінкового консультування, EMDR та методів управління гнівом, він побачив поступове зменшення симптомів, коли він згадав про напад. Він почав більше контролювати свій гнів, коли з'явилися спогади про травму. Сьогодні, відчуваючи себе в пастці, безпорадному або переповненому, Френк має ресурси для подолання і не дозволяє своєму гніву втручатися в його шлюб чи інші стосунки.

Хоча стрес мобілізує фізичні та психологічні ресурси людини для ефективнішої роботи в бою, реакції на стрес можуть зберігатися довго після того, як фактична небезпека закінчилася. Як і при інших травмах, на ймовірність та тяжкість КСВ впливають характер події, реакції інших, психологічна історія та ресурси, що вижили. Для ветеранів бойових дій це означає кількість, інтенсивність та тривалість факторів загрози; соціальну підтримку однолітків у підрозділі ветеранів; емоційну та пізнавальну стійкість військовослужбовців; якість військового керівництва. КСВ може варіюватися від керованого і легкого до виснажливого і важкого. Поширені, менш важкі симптоми КСВ включають напругу, гіперпильність, проблеми зі сном, гнів і труднощі з концентрацією уваги. Якщо не лікувати, КСВ може призвести до ПТСР.

Поширеними причинами КСВ є такі події, як прямий напад повстанського вогню зі стрілецької зброї або військовий конвой, який потрапив під саморобний вибуховий пристрій, але бойові стресові фактори охоплюють різноманітний спектр травмуючих подій, таких як бачення тяжких травм, спостереження за загибеллю інших та прийняття рішень на місці в неоднозначні умови (наприклад, необхідність визначити, чи містить транспортний засіб, що рухається до військового контрольно-пропускного пункту, повстанців з вибухівкою або сім'я, яка їде в інший район). Такі обставини можуть призвести до боротьби зі стресом. Військовослужбовці також служать на небойових посадах (наприклад, медичні та адміністративні ролі), а персонал, який виконує ці допоміжні ролі, може піддаватися бойовим ситуаціям за близькістю або свідком їх результатів.

Поради радникам: Розуміння природи боротьби зі стресом

Кілька джерел інформації доступні, щоб допомогти радникам поглибити своє розуміння бойового стресу та коригування після розгортання. Фрідман (2006) пояснює, як тривала бойова позиція, яка адаптується в зоні бойових дій, стає гіперпильністю та надмірною захищеністю вдома. Він наголошує на тому, що «взаємна взаємозалежність, довіра та прихильність» (стор. 587), які так обов'язково входять до складу бойової одиниці, відрізняються від відносин з членами сім'ї та колегами на цивільному робочому місці. Це ускладнює перехід до цивільного життя. Wheels Down: Пристосування до життя після розгортання (Moore & Kennedy, 2011) надає практичні поради військовослужбовцям, включаючи неактивний або активний військовий персонал та ветеранів, при переході з театру додому.

Нижче наведено лише деякі з багатьох ресурсів та звітів, орієнтованих на психологічні та стресові проблеми, пов'язані з бойовими діями:

Невидимі рани війни: психологічні та когнітивні травми, їх наслідки та послуги для сприяння відновленню (Tanielian & Jaycox, 2008)
Про вбивство (Гроссман, 1995), поглиблений аналіз психологічної динаміки бойових дій
Haunted by Combat (Paulson & Krippner, 2007), який містить конкретні глави про резервні та національні гвардії військ та жінок-ветеранів
Лікування молодих ветеранів: сприяння стійкості через практику та адвокацію (Келлі, Хау-Барксдейл та Гітельсон, 2011)

Специфічні психологічні розлади, пов'язані з травмами

Частина визначення травми полягає в тому, що індивід реагує сильним страхом, безпорадністю або жахом. Крім того, як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі травма включає цілий ряд реакцій від нормальних (наприклад, неможливість зосередитися, відчувати сумність, мати проблеми зі сном) до виправдання діагнозу психічного розладу, пов'язаного з травмою. Більшість людей, які зазнають травми, не мають тривалих наслідків відключення; їх навички подолання та підтримка оточуючих є достатніми, щоб допомогти їм подолати свої труднощі, і їх здатність функціонувати щодня з часом не порушується. Для інших, однак, симптоми травми більш важкі і тривають довше. Найбільш поширеними діагнозами, пов'язаними з травмою, є ПТСР та РАС, але травма також пов'язана з виникненням інших психічних розладів - особливо розладів вживання психоактивних речовин, розладів настрою, різних тривожних розладів та розладів особистості. Травма також зазвичай посилює симптоми вже існуючих розладів, і для людей, схильних до психічного розладу, травма може осаджувати її початок. Психічні розлади можуть виникати практично одночасно з впливом травми або проявлятися десь після цього.

Гострий стресовий розлад

АСД являє собою нормальну реакцію на стрес. Симптоми розвиваються протягом 4 тижнів після травми і можуть спричинити значний рівень дистресу. Більшість людей, які мають гострі стресові реакції, ніколи не розвиваються подальші порушення або ПТСР. Гострий стресовий розлад високо пов'язаний з переживанням однієї конкретної травми, а не переживанням тривалого впливу хронічного травматичного стресу. Діагностичні критерії представлені в експонаті 1.3-3.

Виставка 1.3-3
DSM-5 діагностичних критеріїв АСД

А. вплив фактичної або загрозливої смерті, серйозних травм або сексуальних порушень одним (або кількома) наступними способами:

Безпосередньо переживає травматичну подію (и).
Особисто свідком події (ів), як це сталося іншим.
Дізнавшись, що подія (и) сталася з близьким членом сім'ї або близьким другом. Примітка: У випадках фактичної або загрозливої смерті члена сім'ї або друга подія (и) повинна бути насильницькою або випадковою.
Переживаючи повторний або екстремальний вплив на негативні деталі травматичної події (наприклад, перші реагуючі, які збирають людські останки, поліцейські неодноразово піддавалися подробицям жорстокого поводження з дітьми). Примітка. Це не стосується впливу через електронні носії, телебачення, фільми або зображення, якщо ця експозиція не пов'язана з роботою.

Б. наявність дев'яти (або більше) наступних симптомів з будь-якої з п'яти категорій вторгнення, негативного настрою, дисоціації, уникнення та збудження, що починається або погіршується після травматичної події (-ів):

Симптоми вторгнення

1. Рецидивуючі, мимовільні та нав'язливі тривожні спогади про травматичну подію (и). Примітка: У дітей може відбуватися повторювана гра, в якій виражаються теми або аспекти травматичної події (ів).
2. Повторні тривожні сни, в яких зміст та/або вплив сновидіння пов'язані з подією (ами). Примітка: У дітей можуть бути страхітливі сни без впізнаваного змісту.
3. Дисоціативні реакції (наприклад, спогади), під час яких індивід відчуває або діє так, ніби травматична подія (и) повторювалися. Такі реакції можуть виникати на континуумі, причому найбільш екстремальним вираженням є повна втрата усвідомлення теперішнього оточення. Примітка: У дітей травматична реконструкція може відбуватися в грі.
4. Інтенсивний або тривалий психологічний дистрес або виражені фізіологічні реакції у відповідь на внутрішні або зовнішні сигнали, які символізують або нагадують аспект травматичної події.

Негативний настрій

5. Постійна нездатність відчувати позитивні емоції (наприклад, нездатність відчувати щастя, задоволення або люблячі почуття).

дисоціативні симптоми

6. Змінене відчуття реальності оточення чи себе (наприклад, бачити себе з чужої точки зору, перебувати в глухому стані, уповільнення часу).
7. Неможливість запам'ятати важливий аспект травматичної події (і) (як правило, через дисоціативну амнезію, а не інші фактори, такі як травма голови, алкоголь або наркотики).

Симптоми уникнення

8. Зусилля, щоб уникнути неприємних спогадів, думок або почуттів про травматичну подію або тісно пов'язані з ними.
9. Зусилля, щоб уникнути зовнішніх нагадувань (наприклад, людей, місць, розмов, заходів, предметів, ситуацій), які викликають неприємні спогади, думки чи почуття щодо травматичної події або тісно пов'язані з ними.

Симптоми збудження

10. Порушення сну (наприклад, труднощі з засипанням або засипанням, неспокійний сон).
11. Дратівлива поведінка і гнівні спалахи (з невеликою або без провокації), як правило, виражаються як вербальна або фізична агресія по відношенню до людей або предметів.
12. Гіперпильність.
13. Проблеми з концентрацією уваги.
14. Перебільшена реакція на злякання.

Тривалість порушення (симптоми в критерії В) становить від 3 днів до 1 місяця після травми. Примітка: Симптоми зазвичай починаються відразу після травми, але для відповідності критеріям розладу необхідна наполегливість протягом принаймні 3 днів і до місяця.

Д. порушення викликає клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній чи інших важливих сферах функціонування.
Е. Порушення не пов'язане з фізіологічним впливом речовини (наприклад, ліків або алкоголю) або іншого медичного стану (наприклад, легкої черепно-мозкової травми) і не краще пояснюється коротким психотичним розладом.

Джерело: АПА, 2013а, с. 280—281.

Діагностичні критерії DSM-5 для РАС. Вплив фактичної або загрозливої смерті, серйозної травми або сексуального порушення одним (або декількома) способами: Безпосередньо переживає травматичну подію (и).

Первинна презентація людини з гострою стресовою реакцією часто є тим, хто здається переповненим травматичним досвідом. Необхідність говорити про досвід може змусити клієнта здаватися егоцентричним і не стурбованим потребами інших. Йому або їй може знадобитися детально описати те, що сталося, або може здатися одержимим спробою зрозуміти, що сталося, намагаючись зрозуміти, що сталося, намагаючись зрозуміти досвід. Клієнт часто проявляє гіперпильність і уникає обставин, які нагадують про травму. Наприклад, хтось, хто потрапив у серйозну автомобільну аварію в інтенсивному русі, може стати тривожним і уникнути їзди в автомобілі або водіння в пробці протягом кінцевого часу після цього. Часткова амнезія для травми часто супроводжує РАС, і людина може повторно запитувати інших, щоб заповнити деталі. Люди з симптомами РАС іноді шукають впевненості у інших, що подія сталася так, як вони пам'ятають, що вони не «божеволіють» або «втрачають її», і що вони не могли запобігти події. Наступна ілюстрація випадку демонструє обмежений за часом характер РАС.

Відмінності між РАС та ПТСР

Важливо враховувати відмінності між РАС і ПТСР при формуванні діагностичного враження. Первинна відмінність полягає в кількості часу, коли симптоми були присутні. ASD вирішується через 2 дні до 4 тижнів після події, тоді як ПТСР триває понад 4-тижневий період. Діагноз РАС може змінитися на діагноз ПТСР, якщо стан відзначається протягом перших 4 тижнів після події, але симптоми зберігаються протягом 4 тижнів.

РАС також відрізняється від ПТСР тим, що для діагностики РАС потрібно 9 з 14 симптомів з п'яти категорій, включаючи вторгнення, негативний настрій, дисоціацію, уникнення та збудження. Ці симптоми можуть виникнути в момент травми або в наступний місяць. Дослідження показують, що дисоціація під час травми є хорошим предиктором подальшого ПТСР, тому включення дисоціативних симптомів робить більш імовірним, що ті, хто розвиває РАС, пізніше будуть діагностовані ПТСР (Bryant & Harvey, 2000). Крім того, РАС є тимчасовим розладом, що означає, що він присутній у житті людини протягом відносно короткого часу, а потім проходить. На відміну від цього, ПТСР зазвичай стає основною особливістю життя людини. Протягом тривалого періоду ПТСР може мати глибокий вплив на сприйняття клієнтами безпеки, їх почуття надії на майбутнє, їхні стосунки з іншими, їх фізичне здоров'я, поява психіатричних симптомів та їх моделі вживання психоактивних речовин та зловживання.

Існують загальні симптоми між ПТСР та РАС, і неліковане РАС є можливим фактором до ПТСР, але невідомо, чи є у більшості людей з РАС ймовірність розвитку ПТСР. Існує деяка припущення, що, як і при ПТСР, РАС є більш поширеним у жінок, ніж у чоловіків (Bryant & Harvey, 2003). Однак багато людей з ПТСР не мають діагнозу або не згадують про симптоми гострого стресу в анамнезі, перш ніж звертатися за лікуванням або отримувати діагноз ПТСР.

Ілюстрація справи: Шейла

Два місяці тому Шейла, 55-річна заміжня жінка, пережила торнадо у своєму рідному місті. У попередньому році вона вирішувала давню проблему вживання марихуани за допомогою програми лікування і утримувалася близько 6 місяців. Шейла пишалася своєю стриманістю; це було те, що вона хотіла продовжувати. Вона розглядала це як знак особистої зрілості; це покращило її стосунки з чоловіком, і їхній бізнес процвітав в результаті її утримання.

Під час торнадо співробітник повідомив, що Шейла дуже схвильована і схопила свого помічника, щоб перетягнути його під великий стіл для покриття. Шейла неодноразово кричала своєму помічнику, що вони збираються померти. Слідом за штормом Шейла не могла пригадати певних подробиць своєї поведінки під час заходу. Крім того, Шейла сказала, що після шторму вона відчувала оніміння, ніби випливає з тіла і може спостерігати за собою ззовні. Вона заявила, що нічого не відчувається справжнім, і все це було схоже на сон.

Слідом за смерчем Шейла відчувала емоційне оніміння і відстороненість навіть від близьких їй людей близько 2 тижнів. Симптоми повільно зменшувалися за інтенсивністю, але все ще порушували її життя. Шейла повідомила, що переживає розрізнені або незв'язані образи та мрії про бурю, яка не мала для неї реального сенсу. Вона не бажала повертатися до будівлі, де вона була під час шторму, незважаючи на те, що протягом 15 років підтримувала бізнес у цьому місці. Крім того, вона знову почала курити марихуану, тому що це допомогло їй спати. Вона була дуже дратівливою і мала нехарактерні гнівні спалахи по відношенню до чоловіка, дітей та інших членів сім'ї.

В результаті свого попереднього контакту з програмою лікування Шейла повернулася до цієї програми і зайнялася психоосвітнім, підтримуючим консультуванням, орієнтованим на її гостру стресову реакцію. Вона відновила утримання від марихуани і незабаром повернулася до нормального рівня функціонування. Її симптоми повільно зменшувалися протягом 3 тижнів. За допомогою свого консультанта вона прийшла до розуміння зв'язку між травмою і її рецидивом, відновила підтримку від чоловіка, і знову відчула себе в контролі над своїм життям.

Ефективні втручання при РАС дозволяють значно знизити можливість подальшого розвитку ПТСР. Ефективне лікування РАС також може зменшити частоту інших супутніх проблем, таких як депресія, тривожність, дисоціативні розлади та компульсивна поведінка (Bryant & Harvey, 2000). Втручання при РАС також допомагає людині розвивати навички подолання, які можуть ефективно запобігти рецидиву РАС після пізніх травм.

Хоча прогнозна наука щодо РАС та ПТСР продовжуватиме розвиватися, обидва розлади пов'язані зі збільшенням вживання психоактивних речовин та психічними розладами та підвищеним ризиком рецидиву; тому ефективний скринінг на РАС та ПТСР важливий для всіх клієнтів з цими розладами. Особи, які перебувають на ранньому відновленні - не мають добре відпрацьованих навичок подолання, не мають екологічної підтримки та вже працюють на високому рівні тривоги - особливо схильні до РАС. Події, які зазвичай не відключають, можуть спричинити симптоми інтенсивної безпорадності та страху, оніміння та знеособлення, відключення тривоги та нездатності обробляти звичайні життєві події. Консультанти повинні бути в змозі розпізнати РАС і лікувати його, а не приписувати симптоми відсутності мотивації клієнта до змін, будучи «сухим п'яним» (для тих, хто перебуває у відновленні токсикоманії) або маніпулятивний.

Посттравматичний стресовий розлад

Розладом, пов'язаним з травмою, якому приділяється найбільша увага, є ПТСР; це найбільш часто діагностується розлад, пов'язаний з травмою, і його симптоми можуть бути досить виснажливими з часом. Тим не менш, важливо пам'ятати, що симптоми ПТСР представлені в ряді інших психічних захворювань, включаючи великий депресивний розлад (MDD), тривожні розлади та психотичні розлади (Foa et al., 2006). DSM-5 (APA, 2013a) визначає чотири кластери симптомів для ПТСР: наявність симптомів вторгнення, постійне уникнення подразників, негативні зміни в пізнаннях та настрої та помітні зміни збудження та реактивності. Особи повинні були зазнавати фактичної або загрози смерті, серйозної травми або сексуального насильства, і симптоми повинні викликати значні страждання і погіршення протягом більше 4 тижнів (Експонат 1.3-4).

Виставка 1.3-4
DSM-5 діагностичних критеріїв ПТСР

Примітка: Наступні критерії стосуються дорослих, підлітків та дітей старше 6 років. Для дітей 6 років і молодше дивіться розділ DSM-5 під назвою «Посттравматичний стресовий розлад для дітей 6 років і молодше» (APA, 2013a).

Схильність до фактичної або загрозливої смерті, серйозної травми або сексуального насильства одним (або декількома) способами:
- Безпосередньо переживає травматичну подію (и).
- Особисто свідком події (ів), як це сталося іншим.
- Дізнавшись, що травматична подія (и) сталася з близьким членом сім'ї або близьким другом. У випадках фактичної або загрозливої смерті члена сім'ї або друга подія (и) повинна бути насильницькою або випадковою.
- Переживають повторний або екстремальний вплив на негативні деталі травматичної події (наприклад, перші реагуючі, які збирають людські останки; співробітники поліції неодноразово піддавалися подробицям жорстокого поводження з дітьми). Примітка. Критерій A4 не застосовується до експозиції через електронні носії, телебачення, фільми або зображення, якщо ця експозиція не пов'язана з роботою.
Наявність одного (або декількох) з наступних симптомів вторгнення, пов'язаних з травматичною подією (подіями), що починаються після того, як трапилася травматична подія (и):
- Рецидивуючі, мимовільні та нав'язливі тривожні спогади про травматичну подію (и). Примітка: У дітей старше 6 років може відбуватися повторювана гра, в якій виражаються теми або аспекти травматичної події.
- Повторні тривожні сновидіння, в яких зміст та/або вплив сновидіння пов'язані з травматичною подією (ами). Примітка: У дітей можуть бути страхітливі сни без впізнаваного змісту.
- Дисоціативні реакції (наприклад, спогади), в яких індивід відчуває або діє так, ніби травматична подія (и) повторювалися. (Такі реакції можуть виникати на континуумі, причому найбільш екстремальним вираженням є повна втрата усвідомлення теперішнього оточення.) Примітка: У дітей травматична реконструкція може відбуватися в грі.
- Інтенсивний або тривалий психологічний дистрес при впливі внутрішніх або зовнішніх сигналів, які символізують або нагадують аспект травматичної події (ів).
- Визначені фізіологічні реакції на внутрішні або зовнішні сигнали, які символізують або нагадують аспект травматичної події.
Постійне уникнення подразників, пов'язаних з травматичною подією (подіями), починаючи після травматичної події (подій), про що свідчить одне або обидва з наступних:
- Уникнення або зусиль, щоб уникнути неприємних спогадів, думок або почуттів про або тісно пов'язаних з травматичною подією (ами).
- Уникнення або спроби уникнути зовнішніх нагадувань (людей, місць, розмов, заходів, предметів, ситуацій), які викликають неприємні спогади, думки або почуття про травматичну подію або тісно пов'язані з травматичною подією (ами).
Негативні зміни в пізнаннях та настрої, пов'язані з травматичною подією (подіями), що починаються або погіршуються після травматичної події, про що свідчать два (або більше) з наступного:
- Неможливість запам'ятати важливий аспект травматичної події (і) (як правило, через дисоціативну амнезію, а не інші фактори, такі як травма голови, алкоголь або наркотики).
- Стійкі і перебільшені негативні переконання чи очікування щодо себе, інших чи світу (наприклад, «Я поганий», «Нікому не можна довіряти», «Світ абсолютно небезпечний», «Вся моя нервова система назавжди зруйнована»).
- Стійкі, спотворені пізнання про причину або наслідки травматичної події, які змушують індивіда звинувачувати себе чи інших.
- Стійкий негативний емоційний стан (наприклад, страх, жах, гнів, провина або сором).
- Помітно зменшився інтерес або участь у значущих заходах.
- Почуття відстороненості або відчуженості від оточуючих.
- Постійна нездатність відчувати позитивні емоції (наприклад, нездатність відчувати щастя, задоволення або люблячі почуття).
Помітні зміни збудження та реактивності, пов'язані з травматичною подією (подіями), що починаються або погіршуються після травматичної події (подій), про що свідчать два (або більше) з наступних:
- Дратівлива поведінка і гнівні спалахи (з невеликою або без провокації), як правило, виражаються як вербальна або фізична агресія по відношенню до людей або предметів.
- Безрозсудне або саморуйнівна поведінка.
- Гіперпильність.
- Перебільшена реакція на злякання.
- Проблеми з концентрацією уваги.
- Порушення сну (наприклад, утруднення засипання або неспокійний сон).
Тривалість порушення (критерії B, C, D і E) більше 1 місяця.
Порушення викликає клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній чи інших важливих сферах функціонування.
Порушення не пов'язане з фізіологічним впливом речовини (наприклад, ліків, алкоголю) або іншого медичного стану.

Вкажіть, чи є:

При дисоціативних симптомах: Симптоми індивіда відповідають критеріям посттравматичного стресового розладу, і, крім того, у відповідь на стрес індивід відчуває постійні або рецидивуючі симптоми будь-якого з наступних:

Деперсоналізація: Постійні або повторювані переживання почуття відірване від, і ніби хтось був стороннім спостерігачем, своїх психічних процесів або тіла (наприклад, відчуття, ніби хтось був уві сні; відчуття нереальності себе чи тіла або часу, що рухається повільно).
Дереалізація: Постійні або повторювані переживання нереальності оточення (наприклад, світ навколо індивіда переживається як нереальний, мрійливий, віддалений або спотворений). Примітка: Для використання цього підтипу дисоціативні симптоми не повинні бути пов'язані з фізіологічним впливом речовини (наприклад, відключення електроенергії, поведінка під час алкогольної інтоксикації) або іншим медичним станом (наприклад, складні парціальні напади).

Вкажіть, чи є:

При затримці вираження: Якщо повні діагностичні критерії не виконуються принаймні через 6 місяців після події (хоча виникнення і вираження деяких симптомів може бути негайним).

Джерело: АПА, 2013а, с. 271—272.

Ілюстрація справи: Майкл

Майкл - 62-річний ветеран В'єтнаму. Він розлучений батько двох дітей і має чотирьох онуків. Обидва його батьки були залежні від алкоголю. Він описує своє дитинство як ізольоване. Батько фізично та психологічно зловживав ним (наприклад, його били перемикачем, поки він не мав рантів на ногах, спині та сідницях). До 10 років батьки розцінили його як невиправного і відправили в реформаторську школу на 6 місяців. До 15 років він вживав марихуану, галюциногени та алкоголь і часто прогулювався зі школи.

У 19 років Майкл був призваний і відправлений до В'єтнаму, де він став свідком загибелі шести американських військовослужбовців. В одному інциденті солдат, з яким він знаходився поруч у бункері, був застрелений. Майкл відчував себе безпорадним, коли розмовляв з цим солдатом, який все ще був у свідомості. У В'єтнамі Майкл збільшив вживання як алкоголю, так і марихуани. Після повернення в США Майкл продовжував пити і вживати марихуану. Він знову вступив у військові для чергового чергового чергового чергування.

Його життя стабілізувалося на початку 30-х років, оскільки він мав стабільну роботу, підтримуючі друзі та відносно стабільне сімейне життя. Однак він розлучився в кінці 30-х років. Незабаром після цього він одружився вдруге, але цей шлюб також закінчився розлученням. Він був хронічно тривожним і пригніченим, мав безсоння і часті кошмари. Він періодично випивав на спиртному. Він скаржився на те, що відчував себе порожнім, мав суїцидальні ідеї і часто заявляв, що йому не вистачає мети в його житті.

У 1980-х роках Майкл отримав кілька років лікування психічного здоров'я від дистимії. Двічі був госпіталізований і отримав 1 рік амбулаторної психотерапії. У середині 1990-х років він повернувся до амбулаторного лікування за подібними симптомами і йому поставили діагноз ПТСР та дистимія. Він більше не вживав марихуану і рідко пив. Він повідомив, що йому не подобається, як алкоголь або інші речовини змусили його відчувати себе більше - він відчував себе поза контролем зі своїми емоціями, коли вживав їх. Майкл повідомив про симптоми гіперзбудження, вторгнення (нав'язливі спогади, кошмари та стурбовані думки про В'єтнам) та уникнення (ізолювання себе від інших та відчуття «оніміння»). Він повідомив, що ці симптоми, здавалося, стосуються його жорстокого поводження з дітьми та його досвіду у В'єтнамі. При лікуванні він висловив полегшення, що тепер розуміє зв'язок між його симптомами та історією.

Певні характеристики роблять людей більш сприйнятливими до ПТСР, включаючи унікальну особисту вразливість у момент травматичного впливу, підтримку (або відсутність підтримки), отриману від інших під час травми та на початку симптомів, пов'язаних з травмою, та спосіб інших у людини навколишнє середовище оцінити характер травматичної події (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000).

Люди з ПТСР часто мають різні клінічні профілі та історії. Вони можуть відчувати симптоми, які активуються екологічними тригерами, а потім відступати на певний період часу. Деякі люди з ПТСР, які проявляють переважно психіатричні симптоми (особливо депресію та тривогу), неправильно діагностуються та не лікуються для свого первинного стану. Для багатьох людей досвід травми та діагноз затемнені спільними симптомами розладу вживання речовин. Важливою особливістю ПТСР є те, що розлад стає орієнтувальною рисою життя індивіда. Наскільки добре людина може працювати, з ким він або вона асоціюється, характер близьких та інтимних стосунків, здатність веселитися та омолоджуватися, а також спосіб, яким людина стикається та вирішує проблеми у житті, впливають на травматичний досвід клієнта та його боротьбу одужати.

Посттравматичний стресовий розлад: терміни появи симптомів

Хоча симптоми ПТСР зазвичай починаються протягом 3 місяців після травми в дорослому віці, може бути затримка місяців або навіть років до появи симптомів у деяких людей. Деякі люди можуть мати мінімальні симптоми після травми, але потім переживають кризу пізніше в житті. Симптоми травми можуть з'явитися раптово, навіть без усвідомленої пам'яті про первісну травму або без будь-якої явної провокації. Пережили жорстоке поводження в дитинстві можуть мати затримку реакції, спричинену чимось, що трапляється з ними як дорослими. Наприклад, перегляд фільму про жорстоке поводження з дітьми може викликати симптоми, пов'язані з травмою. Інші тригери включають повернення на місце травми, нагадування про неї якимось іншим способом або відзначаючи річницю події. Так само ветерани бойових дій та ті, хто вижив після катастроф у громаді, здається, добре справляються незабаром після травми, лише для того, щоб симптоми з'явилися пізніше, коли їхні життєві ситуації, здається, стабілізувалися. Деякі клієнти, які перебувають у відновленні від токсикоманії, починають відчувати симптоми травми лише тоді, коли вони зберігають стриманість протягом деякого часу. Оскільки люди зменшують напругу або самолікувальну поведінку, можуть виникати травматичні спогади та симптоми.

Поради радникам: Допомога клієнтам із затримкою реагування на травму

Клієнти, які відчувають затримку реакції на травму, можуть отримати користь, якщо ви допоможете їм:

Створіть середовище, яке дозволяє підтвердити травматичну подію (и).
Обговоріть їх початкове відкликання або першу підозру, що вони мали травматичну відповідь.
Стати освіченим на затриманих реакціях травми.
Намалюйте зв'язок між травмою та представленням симптомів, пов'язаних з травмою.
Створіть безпечне середовище.
Досліджуйте їх системи підтримки та зміцнюйте їх у міру необхідності.
Зрозумійте, що тригери можуть передувати травматичним стресовим реакціям, включаючи затримку реакції на травму.
Визначте їх тригери.
Розробити стратегії подолання для навігації та управління симптомами.

Культура і посттравматичний стрес

Хоча дослідження обмежені в різних культурах, ПТСР спостерігався в Південно-Східній Азії, Південній Америці, Близькому Сході та корінних американців, що вижили (Osterman & de Jong, 2007; Wilson & Tang, 2007). Однак, як зазначають Штемм і Фрідман (2000), просте спостереження за ПТСР не означає, що це «найкращий концептуальний інструмент для характеристики посттравматичного дистресу серед незахідних людей» (стор. 73). Насправді багато симптомів, пов'язаних з травмами з інших культур, не відповідають критеріям DSM-5. До них відносяться соматичні та психологічні симптоми і переконання про походження і характер травматичних подій. Більше того, релігійні та духовні переконання можуть вплинути на те, як переживає травматичну подію, що вижив, і чи повідомляє він про лихо. Наприклад, у суспільствах, де переважає ставлення до карми та прославлення ветеранів війни, ветеранам війни важче вийти вперед і розкрити, що вони емоційно переповнені або борються. Було б сприйматися як недоречне і, можливо, деморалізуюче зосередитися на емоційному стресі, який він або вона все ще несе. (Огляд культурної компетентності в лікуванні травми див. Браун, 2008.)

Методи вимірювання ПТСР також специфічні в культурному відношенні. В рамках проекту, розпочатого в 1972 році, Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та Національні інститути охорони здоров'я (NIH) приступили до спільного дослідження для перевірки крос-культурної застосовності систем класифікації для різних діагнозів. ВООЗ та НІЗ визначили, мабуть, універсальні фактори психологічних розладів та розробили конкретні інструменти для їх вимірювання. Ці інструменти, Композитне міжнародне діагностичне інтерв'ю та графіки клінічної оцінки в нейропсихіатрії, включають певні критерії DSM (четверте видання, текстовий перегляд; APA, 2000a), а також критерії Міжнародної статистичної класифікації захворювань та Пов'язані проблеми зі здоров'ям, 10-й перегляд (МКБ-10; Виставка 1.3-5).

Виставка 1.3-5
МКБ-10 Діагностичні критерії ПТСР

Пацієнт, мабуть, зазнав стресової події або ситуації (короткої або тривалої) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, що може спричинити повсюдний дистрес майже у когось.
Повинно бути наполегливе запам'ятовування або «переживання» стресового фактора в нав'язливих «спогадах», яскравих спогадах або повторюваних мріях, або в переживанні лиха при впливі обставин, що нагадують або пов'язані з стресором.
Пацієнт повинен демонструвати фактичне або бажане уникнення обставин, що нагадують або пов'язані з стресором, якого не було до впливу стресору.
Обов'язково повинен бути присутнім будь-який з наступного:
1. Неможливість згадати, частково або повністю, деякі важливі аспекти періоду впливу стресору.
2. Стійкі симптоми підвищеної психологічної чутливості і збудження (відсутні до впливу стресору), проявляються будь-якими двома з наступних:
  1. Труднощі при засипанні або засинанні.
  2. Дратівливість або спалахи гніву.
  3. Труднощі в концентрації уваги.
  4. Перебільшена реакція на злякання.
Критерії B, C і D повинні бути виконані протягом 6 місяців після стресової події або в кінці періоду стресу. (Для деяких цілей може бути включена затримка початку більш ніж на 6 місяців, але це повинно бути чітко зазначено.)

Джерело: ВООЗ, 1992.

Складна травма і складний травматичний стрес

Коли люди відчувають множинні травми, тривалі та повторювані травми в дитинстві або повторювані травми в контексті значних міжособистісних відносин, їх реакції на травму мають унікальні характеристики (Herman, 1992). Це унікальне сузір'я реакцій, яке називається складним травматичним стресом, не визнано діагностично в DSM-5, але теоретичні дискусії та дослідження почали виділяти подібності та відмінності симптомів посттравматичного стресу проти складного травматичного стресу (Courtois & Форд, 2009). Часто симптоми, породжені складною травмою, не повністю відповідають критеріям ПТСР і перевищують ступінь тяжкості ПТСР. Загалом, література відображає, що критерії ПТСР або підпорогові симптоми не повністю враховують стійку та більш погіршує клінічну картину складної травми. Незважаючи на те, що сучасні дослідження у вивченні травматології є плідними, вона все ще знаходиться на ранніх стадіях розвитку. Виникає ідея про те, що може бути більше діагностичних варіацій або підтипів, і це, ймовірно, прокладе шлях до більшої кількості втручань, які відповідають клієнтам, щоб краще обслуговувати тих людей, які неодноразово піддавалися багаторазовим травмам раннього дитинства та/або міжособистісних травм.

Інші порушення, пов'язані з травмами та супутні

Симптоми ПТСР та інших психічних розладів значно перекриваються; ці розлади часто співіснують і в незрозумілому настрої, тривозі, вживанні психоактивних речовин та розладах особистості. Таким чином, часто для тих, хто пережив травму, недодіагностований або неправильно діагностований. Якщо вони не були ідентифіковані як пережили травму, їх психологічний дистрес часто не пов'язаний з попередньою травмою, та/або їм діагностовано розлад, який незначно відповідає їхнім симптомам та психологічним наслідкам травми. У наступних розділах представлений короткий огляд деяких психічних розладів, які можуть виникнути внаслідок (або погіршуватися) травматичним стресом. ПТСР не є єдиним діагнозом, пов'язаним з травмою, і не єдиним психологічним наслідком; травма може в цілому впливати на психічне та фізичне здоров'я у клієнтів, які вже мають розлади поведінкового здоров'я.

Термін «спільні розлади» відноситься до випадків, коли людина має один або кілька психічних розладів, а також один або кілька розладів вживання наркотичних речовин (включаючи зловживання психоактивними речовинами). Супутні розлади поширені серед людей, які мають травму в анамнезі і звертаються за допомогою.

Поради радникам: універсальний скринінг та оцінка

Тільки люди, спеціально навчені та ліцензовані для оцінки психічного здоров'я, повинні ставити діагноз; травма може призвести до складних випадків, і можуть бути присутніми багато симптомів, незалежно від того, відповідають вони повним діагностичним критеріям конкретного розладу чи ні. Тільки навчений асесор може точно розрізнити серед різних симптомів і при наявності супутніх порушень. Однак фахівці з поведінкового здоров'я без спеціальної підготовки з оцінки все ще можуть відігравати важливу роль у скринінгу можливих психічних розладів за допомогою встановлених інструментів скринінгу (CSAT, 2005c; див. Також главу 4 цього TIP). В установах та клініках дуже важливо систематично проводити такі скринінги для кожного клієнта, оскільки ПТСР та інші супутні порушення зазвичай діагностуються або неправильно діагностуються.

Люди з психічними розладами

MDD є найбільш поширеним супутнім розладом у людей, які зазнали травми і мають діагноз ПТСР. Установлена причинно-наслідкова зв'язок існує між стресовими подіями та депресією, а попередня історія МДД є прогнозом ПТСР після впливу великої травми (Foa et al., 2006).

Багато людей, що вижили з важкими психічними розладами, функціонують досить добре після травм, включаючи катастрофи, доки основні послуги не перериваються. Для інших може знадобитися додаткова підтримка психічного здоров'я. Для отримання додаткової інформації див. Відповідь на потреби людей з серйозними та стійкими психічними захворюваннями під час великих катастроф (Центр служб психічного здоров'я, 1996).

Спільне виникнення також пов'язане з більшими порушеннями та більш важкими симптомами обох розладів, і людина рідше відчуває ремісію симптомів протягом 6 місяців.

Генералізована тривожність, обсесивно-компульсивні та інші тривожні розлади також пов'язані з ПТСР. ПТСР може посилити симптоми тривожного розладу, але також ймовірно, що раніше існуючі тривожні симптоми та тривожні розлади підвищують вразливість до ПТСР. Попередньо існуюча тривога призводить до того, що вижили для більшого гіперзбудження та лиха. Інші розлади, такі як розлади особистості та соматизації, також пов'язані з травмою, але історія травми часто ігнорується як важливий фактор або необхідна мета в лікуванні.

Взаємозв'язок між ПТСР та іншими порушеннями складна. Зараз більше досліджень вивчають численні потенційні шляхи серед ПТСР та інших розладів та те, як різні послідовності впливають на клінічну картину. ПОРАДА 42, Лікування зловживання психоактивними речовинами для осіб із супутніми розладами (CSAT, 2005c), є цінним у розумінні зв'язку вживання психоактивних речовин з іншими психічними розладами.

Люди з розладами вживання психоактивних речовин

Чітко існує кореляція між травмою (включаючи індивідуальну, групову або масову травму) та вживанням психоактивних речовин, а також наявністю посттравматичного стресу (та інших порушень, пов'язаних з травмою) та розладів вживання психоактивних речовин. Для деяких вживання алкоголю та наркотиків може бути зусиллям керувати травматичним стресом та специфічними симптомами ПТСР. Так само люди з порушеннями вживання наркотичних речовин мають більший ризик розвитку ПТСР, ніж люди, які не зловживають речовинами. Консультанти, що працюють з постраждалими від травм або клієнтами, які мають розлади вживання наркотичних речовин, повинні бути особливо обізнані про можливість виникнення іншого розладу.

Попутні ПТСР та інші психічні розлади

Особи з ПТСР часто мають принаймні один додатковий діагноз психічного розладу.
Наявність інших порушень зазвичай погіршує і подовжує перебіг ПТСР і ускладнює клінічну оцінку, діагностику та лікування.
До найбільш поширених супутніх розладів, крім розладів вживання психоактивних речовин, відносяться розлади настрою, різні тривожні розлади, розлади харчування та розлади особистості.
Вплив ранньої, важкої та хронічної травми пов'язаний з більш складними симптомами, включаючи дефіцит імпульсного контролю, більші труднощі в емоційній регуляції та встановлення стабільних відносин, а також порушення свідомості, пам'яті, ідентичності та/або сприйняття навколишнього середовища (Dom, De, Жовтень, & Саббе, 2007; Уолдроп, Назад, Верден, & Брейді, 2007).
Певні діагностичні групи та групи ризику (наприклад, люди з вадами розвитку, люди, які є бездомними або ув'язненими) більш сприйнятливі до впливу травм та розвитку ПТСР, якщо вони піддаються впливу, але рідше отримують відповідну діагностику та лікування.
Враховуючи поширеність травматичних подій у клієнтів, які відвідують лікування токсикоманії, консультанти повинні оцінити всіх клієнтів на предмет можливих порушень, пов'язаних з травмами.

Терміни: ПТСР та початок розладів вживання психоактивних речовин

Знання того, чи токсикоманія чи ПТСР спочатку інформує, чи існує причинно-наслідковий зв'язок, але вивчення цього вимагає ретельної оцінки клієнтів та доступу до повних даних про ПТСР; вживання психоактивних речовин, зловживання та залежність; і початок кожного. Багато сучасних досліджень зосереджені виключно на віці початку вживання психоактивних речовин (не зловживання), тому визначення причинно-наслідкових зв'язків може бути важко. Взаємозв'язок між ПТСР та розладами вживання психоактивних речовин вважається двонаправленим та циклічним: вживання психоактивних речовин збільшує ризик травм, а вплив травми посилює вживання психоактивних речовин для управління симптомами, пов'язаними з травмою. Три інші причинні шляхи, описані насіннєвою роботою Чілкота та Бреслау (1998), додатково пояснюють взаємозв'язок між ПТСР та розладами вживання психоактивних речовин:

Гіпотеза «самолікування» передбачає, що клієнти з ПТСР використовують речовини для управління симптомами ПТСР (наприклад, нав'язливі спогади, фізичне збудження). Такі речовини, як алкоголь, кокаїн, барбітурати, опіоїди та амфетаміни, часто зловживають у спробах полегшити або оніміти емоційний біль або забути подію.
Гіпотеза «високого ризику» стверджує, що вживання наркотиків та алкоголю ставить людей, які вживають речовини в ситуаціях високого ризику, що збільшує їхні шанси піддатися подіям, що призводять до ПТСР.
Гіпотеза «сприйнятливості» говорить про те, що люди, які вживають речовини, більш сприйнятливі до розвитку ПТСР після травми, ніж люди, які цього не роблять. Підвищена вразливість може бути наслідком нездатності розробити ефективні стратегії управління стресом, зміни хімії мозку або пошкодження нейрофізіологічних систем через широке вживання речовин.

ПТСР і токсикоманії лікування

ПТСР може обмежити прогрес у відновленні токсикоманії, збільшити потенціал рецидиву та ускладнити здатність клієнта досягти успіху в різних сферах життя. Кожен розлад може маскувати або приховати симптоми іншого, і обидва повинні бути оцінені та лікуватися, якщо людина має мати повне одужання. Існує ризик неправильного тлумачення симптомів, пов'язаних з травмою, в умовах лікування зловживання психоактивними речовинами. Наприклад, симптоми уникнення у людини з ПТСР можуть бути неправильно витлумачені як відсутність мотивації або небажання займатися лікуванням токсикоманії; зусилля консультанта щодо боротьби зі зловживанням наркотичними речовинами поведінки на ранньому одужання також можуть спровокувати перебільшену реакцію потерпілого після травми який має глибокий травматичний досвід потрапляння в пастку та контроль. Експонат 1.3-6 перераховує важливі факти про ПТСР та розлади вживання психоактивних речовин для консультантів.

Виставка 1.3-6
ПТСР та розлади вживання речовин: важливі факти лікування

Серйозність профілю

ПТСР є одним з найбільш поширених супутніх психічних розладів, виявлених у клієнтів при лікуванні токсикоманії (CSAT, 2005c).
Люди, які лікуються від ПТСР, як правило, зловживають широким спектром речовин, включаючи опіоїди, кокаїн, марихуану, алкоголь та ліки, що відпускаються за рецептом.
Люди, які лікуються від ПТСР та токсикоманії, мають більш важкий клінічний профіль, ніж ті, хто має лише одне з цих розладів.
ПТСР, з великою депресією або без неї, значно підвищує ризик суїцидальності (CSAT, 2009a).

Гендерні відмінності

Рівень травматичних розладів високий у чоловіків і жінок, які перебувають у лікуванні токсикоманії.
Жінки з ПТСР та розладом вживання наркотичних речовин найчастіше зазнавали зґвалтування або були свідками вбивства або травми; чоловіки з обома розладами зазвичай були свідками вбивства або травми або стали жертвою раптової травми або аварії (Cottler, Nishith, & Compton, 2001).

Ризик продовження циклу насильства

Перебуваючи під впливом речовин, людина більш вразлива до травматичних подій (наприклад, автомобільних аварій, штурмів).
Винуватці насильницького нападу часто перебувають під впливом речовин або тесту позитивного на речовини під час арешту.

лікування ускладнень

Важливо визнати та допомогти клієнтам зрозуміти, що утримання від речовин не вирішує ПТСР; насправді деякі симптоми ПТСР погіршуються при стриманні для деяких людей. Обидва розлади повинні бути вирішені при лікуванні.
Результати лікування для клієнтів з ПТСР та розладом вживання наркотичних речовин гірші, ніж для клієнтів з іншими супутніми розладами або які зловживають лише речовинами (Brown, Read, & Kahler, 2003).

Ілюстрація справи: Марія

Марія - 31-річна жінка з діагнозом ПТСР і алкогольна залежність. З 8 до 12 років вона піддавалася сексуальному насильству з боку дядька. Марія ніколи нікому не розповідала про зловживання, побоюючись, що їй не повірять. Її дядько залишається поруч з сім'єю, а Марія досі бачить його в певні свята. Коли вона прийшла на лікування, вона описала свої емоції та думки як поза контролем. Марія часто переживає нав'язливі спогади про зловживання, які часом можуть бути яскравими і невблаганними. Вона не може передбачити, коли прийдуть думки, зусилля відволіктися від них не завжди спрацьовують. Вона часто п'є у відповідь на ці думки або його присутність, оскільки виявила, що алкоголь може притупити її рівень лиха. Марія також відчуває труднощі із засипанням і часто пробуджується кошмарами. Вона зазвичай не пам'ятає снів, але прокидається, відчуваючи перелякання і настороженість і не може повернутися спати.

Марія намагається уникати сімейних зборів, але часто відчуває тиск, щоб піти. Всякий раз, коли вона бачить свого дядька, вона відчуває сильну паніку і гнів, але каже, що зазвичай може «тримати його разом», якщо вона уникає його. Після цього, однак, вона описує, що її наздоганяють ці почуття і не в змозі заспокоїтися. Вона також описує почуття фізично хворого і хиткого. У ці часи вона часто ізолюється, перебуває в своїй квартирі, і протягом декількох днів стабільно п'є. Марія також повідомляє про лихо, що стосуються її стосунків зі своїм хлопцем. На початку їхніх стосунків вона знайшла його втішним і насолоджувалася його прихильністю, але зовсім недавно вона почала відчувати тривогу і невдоволення навколо нього. Марія намагається уникати сексу з ним, але іноді піддається через страх втратити відносини. Їй легше займатися сексом з ним, коли вона п'яна, але вона часто відчуває сильні почуття страху і огиди, що нагадують про її лайку. Марія відчуває себе винною і розгубленою в цих почуттях.

Сон, ПТСР та вживання психоактивних речовин

Багато людей мають проблеми зі сном та/або засинаючи після травматичної події; отже, деякі випивають або два, щоб допомогти їм заснути. На жаль, будь-які спочатку корисні ефекти, ймовірно, не тільки швидко зменшаться, але й спричинить негативний ефект відскоку. Коли хтось вживає речовину перед сном, «сон стає легшим і легше порушується», а швидкий сон руху очей (REM) «збільшується, з пов'язаним збільшенням снів і кошмарів», оскільки ефекти стираються (Auerbach, 2003, стор. 1185).

Люди з алкогольною залежністю повідомляють про кілька типів порушень сну з часом, і клієнтам незвично повідомляти, що вони не можуть заснути, не випивши попередньо. Як REM, так і повільний сон зменшуються у клієнтів з алкогольною залежністю, що також пов'язано зі збільшенням кількості часу, необхідного перед сном, зменшенням загального часу сну, більшою кількістю кошмарів та зниженням ефективності сну. Сон під час відміни «часто відзначається сильним безсонням та фрагментацією сну... втратою спокійного сну та почуттям денної втоми. Нічні кошмари і яскраві сни не рідкість» (Auerbach, 2003, стор. 1185—1186).

Незрозумілі зміни в біології сну, які відбуваються у клієнтів з ПТСР та порушеннями вживання психоактивних речовин, часто додають проблем одужання. Сон може не повернутися в норму місяцями або навіть роками після утримання, і з'являється збереження порушень сну, пов'язане з ймовірністю рецидиву. Особливе клінічне значення має порочне коло, який також може початися під час «ковзання»; рецидив спочатку покращує сон, але продовження пиття призводить до порушення сну. Цей цикл початкового зменшення неприємного симптому, який лише закінчується загостренням процесу в цілому, може відбуватися як для клієнтів з ПТСР, так і для клієнтів з розладами вживання психоактивних речовин. Існують ефективні когнітивно-поведінкові терапії та фармакологічні втручання, що не викликають звикання до труднощів зі сном.

У цій главі

Послідовність травматичних реакцій

Загальний досвід та відповіді на травму

Емоційний

Емоційна дисрегуляція

оніміння

Ілюстрація справи: Садханна

Фізичні

Соматизація

Поради радникам: Використання інформації про біології та травми

біологія травми

Гіперзбудження і порушення сну

Ілюстрація справи: Кімі

Пізнавальний

Пізнання та травми

Відчуття по-іншому

Тригери та спогади

Тригери

Флешбеки

Поради радникам: допомагаємо клієнтам керувати спогадами та тригерами

Дисоціація, деперсоналізація та дереалізація

Потенційні ознаки дисоціації

Поведінкова

Реконструкції

Самопошкодження та саморуйнівна поведінка

Стійкі реакції на травму

Ілюстрація справи: Марко

Поради радникам: Робота з клієнтами, які є самотравматичними

Витрата речовин

самолікування

Уникнення

Соціальні/Міжособистісні

Розвиваючий

Нейробіологічний розвиток: наслідки ранньої дитячої травми

Симптоми, пов'язані з підпороговими травмами

Бойова стресова реакція

Ілюстрація справи: Френк

Поради радникам: Розуміння природи боротьби зі стресом

Специфічні психологічні розлади, пов'язані з травмами

Гострий стресовий розлад

Виставка 1.3-3 DSM-5 діагностичних критеріїв АСД

Симптоми вторгнення

Негативний настрій

дисоціативні симптоми

Симптоми уникнення

Симптоми збудження

Відмінності між РАС та ПТСР

Ілюстрація справи: Шейла

Посттравматичний стресовий розлад

Виставка 1.3-4 DSM-5 діагностичних критеріїв ПТСР

Ілюстрація справи: Майкл

Посттравматичний стресовий розлад: терміни появи симптомів

Поради радникам: Допомога клієнтам із затримкою реагування на травму

Культура і посттравматичний стрес

Виставка 1.3-5 МКБ-10 Діагностичні критерії ПТСР

Складна травма і складний травматичний стрес

Інші порушення, пов'язані з травмами та супутні

Поради радникам: універсальний скринінг та оцінка

Люди з психічними розладами

Люди з розладами вживання психоактивних речовин

Попутні ПТСР та інші психічні розлади

Терміни: ПТСР та початок розладів вживання психоактивних речовин

ПТСР і токсикоманії лікування

Виставка 1.3-6 ПТСР та розлади вживання речовин: важливі факти лікування

Серйозність профілю

Гендерні відмінності

Ризик продовження циклу насильства

лікування ускладнень

Ілюстрація справи: Марія

Сон, ПТСР та вживання психоактивних речовин

Виставка 1.3-3
DSM-5 діагностичних критеріїв АСД

Виставка 1.3-4
DSM-5 діагностичних критеріїв ПТСР

Виставка 1.3-5
МКБ-10 Діагностичні критерії ПТСР

Виставка 1.3-6
ПТСР та розлади вживання речовин: важливі факти лікування