1.5: Вибір з розумом - Канада

Last updated
Save as PDF

Page ID: 68872

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Вибір Wisely Canada (CWC) був розроблений, щоб допомогти клініцистам та пацієнтам брати участь у розмовах про непотрібні тести та лікування та зробити розумний та ефективний вибір для забезпечення якісної допомоги.

Непотрібні тести та лікування не додають цінності догляду за пацієнтами. Вони відводять від догляду, потенційно піддаючи пацієнтам шкоди, призводять до тестування для дослідження помилкових спрацьовувань та сприяють стресу пацієнта. Непотрібні тести та лікування посилюють навантаження на ресурси нашої системи охорони здоров'я.

Канадські національні спеціалізовані товариства, які беруть участь у кампанії, що представляють широкий спектр клініцистів, попросили розробити списки «П'ять речей, які повинні поставити під сумнів клініцисти та пацієнти». Ці списки визначають тести та методи лікування, які зазвичай використовуються в кожній спеціальності, але не підтверджуються доказами та/або можуть піддавати пацієнтів непотрібній шкоди.

Спільно з CWC Канадська асоціація радіології (CAR) визначила наступні п'ять рекомендацій, що стосуються використання візуалізації, як значні клінічні ситуації, коли клініцисти повинні переосмислити використання візуалізації для своїх пацієнтів.

1 - Не робіть візуалізації болю в попереку, якщо не присутні червоні прапори.

Червоні прапори включають підозру на епідуральний абсцес або гематому, що представляють гострий біль, але неврологічних симптомів немає (потрібна термінова візуалізація); підозра на рак; підозра на інфекцію; синдром кінського хвоста; важкий або прогресуючий неврологічний дефіцит; і підозра на компресійний перелом. У пацієнтів з підозрою на неускладнену грижу міжхребцевого диска або стеноз хребта візуалізація показана лише після принаймні шеститижневого випробування консервативного лікування та якщо симптоми досить важкі, що розглядається операція.

2 - Не робіть візуалізації для незначної травми голови, якщо немає червоних прапорів.

Червоні прапори включають шкалу коми Глазго (GCS) менше 13; GCS менше 15 через 2 години після травми; пацієнт у віці 65 років і старше; явний відкритий перелом черепа; підозра на відкритий або пригнічений перелом черепа; будь-які ознаки перелому базилярного черепа (наприклад, гемотимпанум, очі єнота, знак битви, оторинорея спиннореї); ретроградна амнезія до події тривалістю 30 хвилин або довше після події; «небезпечний» механізм (наприклад, пішохід, уражений автотранспортним засобом, пасажир викинутий з транспортного засобу, або падіння з вище 3 футів або вниз більше 5 сходів); і використання кумадина або порушення кровотечі.

3 - Не робіть візуалізації для нескладного головного болю, якщо не присутні червоні прапори.

Червоні прапори включають недавній початок, швидко зростаючу частоту та вираженість головного болю; головний біль, що змушує пацієнта прокинутися від сну; пов'язане запаморочення, відсутність координації, поколювання або оніміння, новий неврологічний дефіцит; і новий початок головного болю у пацієнта з анамнезом раку або імунодефіциту.

4 - Не робіть комп'ютерну томографію (КТ) для оцінки підозри на апендицит у дітей, поки УЗД не буде розглянуто як варіант.

Хоча КТ є точним при оцінці підозри на апендицит у педіатричної популяції, ультразвукове дослідження майже так само добре в досвідчених руках. Оскільки ультразвук зменшить радіаційне опромінення, ультразвук є кращим початковим візуалізаційним обстеженням у дітей. Якщо результати ультразвукового обстеження неоднозначні, за ним може наступити КТ. Такий підхід є економічно вигідним, знижує потенційні радіаційні ризики та має відмінну точність, з повідомленою чутливістю та специфічністю 94 відсотки.

5 - Не робіть рентгенівську серію щиколотки у дорослих при незначних травмах.

Рентген показаний тільки в тому випадку, якщо є біль в області кісточки, болючість кісток на задньому краю або кінчику або кісточки, або неможливість витримати вагу протягом чотирьох кроків відразу після травми і в відділенні невідкладної допомоги.

5 речей, які повинні поставити під сумнів клініцисти та пацієнти:

Не робіть візуалізації для болю в попереку, якщо не присутні червоні прапори
Не робіть візуалізації для незначної травми голови, якщо не присутні червоні прапори
Не робіть візуалізацію для неускладненого головного болю, якщо не присутні червоні прапори
Не робіть комп'ютерну томографію (КТ) для оцінки підозри на апендицит у дітей, поки УЗД не буде розглянуто як варіант
Не робіть рентгенівську серію щиколотки у дорослих при незначних травмах

Для отримання додаткової інформації:

П'ять речей, які лікарі та пацієнти повинні поставити під сумнів - Радіологія: https://choosingwiselycanada.org/radiology/

Студентів-медиків і стажистів - загальний вибір мудро керівних принципів

1. Не пропонуйте замовляти найбільш інвазивний тест або лікування, перш ніж розглядати інші менш інвазивні варіанти.

Часто існують діагностичні підходи та варіанти лікування, які призводять до того ж клінічного результату, але менш інвазивні. Приклади включають використання ультразвуку замість комп'ютерної томографії (КТ) для діагностики гострого апендициту у дітей або використання перорального антибіотика, який має аналогічну біодоступність для перорального введення, як його внутрішньовенний аналог. Потрапляючи час для розгляду діагностичної чутливості та специфічності менш інвазивних тестів або терапевтичної ефективності менш інвазивних методів лікування, можна мінімізувати непотрібне вплив пацієнта шкідливими побічними ефектами більш інвазивних тестів або методів лікування.

2. Не пропонуйте тест, лікування або процедуру, яка не змінить клінічний перебіг пацієнта.

При замовленні тестів важливо завжди враховувати такі діагностичні характеристики, як чутливість, специфічність та прогнозне значення з урахуванням ймовірності попереднього тестування пацієнта. Пацієнти, які мають дуже низький базовий ризик, часто не потребують додаткового тесту, щоб виключити діагноз. Крім того, дані свідчать про те, що у таких пацієнтів з низьким рівнем ризику діагностичні тести не заспокоюють пацієнтів, не зменшують їх тривожність або усувають їх симптоми. Приклади включають використання комп'ютерної томографії (КТ) у пацієнтів з низьким ризиком для виключення тромбоемболії легеневої артерії або передопераційне тестування серця для пацієнтів до операції з низьким ризиком. Оцінка базового ризику та використання інструментів підтримки прийняття рішень, де це можливо, поряд з підходом «як це змінить моє управління», може допомогти уникнути непотрібного тестування «виключити» у пацієнтів.

3. Не пропустіть можливість ініціювати бесіди з пацієнтами про те, чи потрібен тест, лікування чи процедура.

Прохання пацієнтів іноді призводять до надмірного використання. Наприклад, батько може попросити антибіотики для своєї дитини, яка, ймовірно, має вірусний синусит, або пацієнт може запросити магнітно-резонансну томографію (МРТ) для болю в попереку. Часто пацієнти не знають про переваги, побічні ефекти та ризики аналізів та методів лікування. Потрапляючи час для вивчення проблем пацієнта та консультування їх щодо відносних переваг та ризиків тестів чи лікування, є орієнтованим на пацієнта підхід до забезпечення належного використання ресурсів.

4. Не соромтеся попросити роз'яснення щодо тестів, лікування або процедур, які, на вашу думку, є непотрібними.

На жаль, в деяких навчальних середовищах існує ієрархія між керівниками та студентами, що ускладнює студентам відчувати себе комфортно, говорячи. Як результат, студенти можуть дотримуватися непотрібної обережності, але уникають нічого говорити, побоюючись потенційних наслідків. Керівники повинні заохочувати студентів сміливо ставити під сумнів, чи дійсно необхідні тести чи лікування, не боячись наслідків. Середовище клінічної підготовки повинно бути таким, де студенти відчувають себе в безпеці, щоб задавати питання.

5. Не пропонуйте замовляти тести або виконувати процедури з єдиною метою отримання особистого клінічного досвіду.

Клінічні навчальні роки в медичній школі представляють важливу можливість для студентів перевести те, що було вивчено в класі, до ліжка. Це може бути складним часом великої невизначеності для студентів. Студенти можуть надмірно замовляти тести через відсутність клінічного досвіду або рекомендувати дослідження, щоб спиратися на свій особистий досвід.

6. Не пропонуйте попередньо замовляти тести або лікування з єдиною метою передбачити, чого хотів би ваш керівник.

«Прихована навчальна програма», поширена в академічному середовищі, заохочує студентів-медиків до пошуку зебр через великі (і часто непотрібні) діагностичні роботи. Оскільки стриманість часто не заохочується, студенти приймають переконання, що викладачі очікують вичерпного діагностичного підходу, і відчувають, що їм потрібно продемонструвати свої знання, ретельність та цікавість через замовлення тестів. Студенти можуть подолати цю практику, сформулювавши, чому вони вирішили не замовляти конкретний тест.

Студенти-медики та стажисти:

Не пропонуйте замовляти найбільш інвазивний тест або лікування, перш ніж розглядати інші менш інвазивні варіанти.
Не пропонуйте тест, лікування або процедуру, яка не змінить клінічний перебіг пацієнта.
Не пропустіть можливість розпочати розмову з пацієнтами про те, чи потрібен тест, лікування чи процедура.
Не соромтеся попросити роз'яснення щодо тестів, лікування або процедур, які, на вашу думку, є непотрібними.
Не пропонуйте замовляти тести або виконувати процедури з єдиною метою отримання особистого клінічного досвіду.
Не пропонуйте попередньо замовляти тести або лікування з єдиною метою передбачити, чого хотів би ваш керівник.

Для отримання додаткової інформації:

Розумно вибираємо Канаду — https://choosingwiselycanada.org/