3: Клінічне обстеження
- Page ID
- 68784
Людино-орієнтований підхід до клінічного обстеження
Все частіше дослідження показали, що приписування болю переживання виключно з поганою поставою, незначними розбіжностями довжини ніг, зміщенням хребців та іншими структурними відхиленнями є надмірним спрощенням складного процесу (Green et al., 2018; Lewis et al., 2020; Суейн та співавт., 2020). Навіть у разі остеоартрозу знос суглобів не може бути основною причиною болю (Culvenor et al., 2019; Girish et al., 2011; Sihvonen et al., 2018). Це може здатися незрозумілим, але це частина нашого постійно мінливого розуміння переживання болю та інвалідності.
Сучасне управління болем переходить від патологоанатомічної моделі до орієнтованої на людину моделі допомоги, яка реагує на індивідуальний контекст кожного пацієнта. Клінічне обстеження та прийняття рішень повинні відображати цю зміну, розуміючи, що лише структурні відхилення не пояснюють і не обов'язково прогнозують біль.
Постуральна оцінка: Погана постава не може бути основною причиною болю в хребті
Презумпція того, що погана постава є основним фактором болю в хребті, не підтверджується переконливими доказами (Swain et al., 2020). При виконанні постурального аналізу статична поза може змінюватися в залежності від ряду факторів і має обмежену обґрунтованість в прогнозуванні причини болю людини. Довгострокові дослідницькі випробування показали, що поза під час сидіння, стояння та підйому не передбачає болю в попереку або її наполегливості (O'Sullivan et al., 2020).
Структурні аномалії самі по собі не пояснюють і не обов'язково прогнозують біль, тому приписування переживання хронічного болю до поганої постави, незначних розбіжностей довжини ніг, зміщення хребців є надмірним спрощенням складного процесу (Lewis & O'Sullivan, 2018; Махер та співавт., 2019). Незначна анатомічна варіація вважається нормальною і не вважається патологічною аномалією. Люди відчувають біль по-різному через відмінності в генетиці, емоційному стресі та історії фізичних травм та сенсибілізації нервової системи (Rethorn et al., 2019; Swain et al., 2020).
Ортопедичне спеціальне тестування надає обмежену інформацію про причину хронічного болю
Ортопедичне спеціальне тестування базується на біомеханічному процесі, який може пропустити важливі основні процеси, такі як сенсибілізація нервової системи або основні психосоціальні фактори. Люди з хронічним болем часто можуть мати численні супутні захворювання, які можуть призвести до непереконливого тестування (Widman et al., 2019). Роль ортопедичного тестування полягає у визначенні піддається лікуванню патології, яка є обґрунтованою, при лікуванні гострих травм. У популяції хронічного болю ортопедичні спеціальні тести передбачають ступінь суб'єктивності, і мало хто з них чутливий або достатньо специфічний, щоб мати клінічну цінність самостійно (Cook, 2010; Hegedus et al., 2017; Salamh & Lewis, 2020). Навіть коли ортопедичні спеціальні тести кластерні, виникають проблеми з валідністю тестування. Як демонструє великий комплекс досліджень ортопедичного спеціального тестування не може достовірно підтвердити наявність або відсутність патології, коли пацієнти відчувають хронічний біль (Salamh & Lewis, 2020).
- Чутливість відноситься до відсотка людей, які мають позитивний тест на конкретне захворювання серед групи людей, які мають це захворювання.
- Специфіка відноситься до відсотка людей, які мають негативний тест на конкретне захворювання серед групи людей, які не мають захворювання.
Скелетно-м'язова візуалізація не дозволяє достовірно ідентифікувати джерело хронічного болю
Використання опорно-рухової візуалізації орієнтовано на визначення патологоанатомічного діагнозу. Це ненадійно при визначенні джерела хронічного болю (Cuff et al., 2020; Maher et al., 2019). У випадках остеоартрозу зменшується суглобовий хрящ не може бути основним фактором болю (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). Дослідження візуалізації показали, що при скануванні несимптоматичної популяції вони часто матимуть дегенеративні зміни в коліні, стегні, плечі та хребті (Brinjikji et al., 2015; Culvenor et al., 2019; Girish et al., 2011 ; Хорга та співавт., 2020; Кім та ін., 2015). Зараз вони вважаються поширеними віковими змінами, які є частиною нормального старіння і часто не пов'язані з відчуттям болю (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019; Lewis et al., 2020; Maher et al., 2019).
Випадкові результати, які б мали діагноз дегенеративної хвороби диска, поширені як у симптоматичних, так і безсимптомних осіб, і не можуть безпосередньо співвідноситися з болем людини. Тож навіть після діагностичної візуалізації ми все ще можемо мати обмежену інформацію про те, як ми повинні діяти та сформулювати змістовний план лікування. Більшість рекомендацій клінічної практики рекомендують проти широко розповсюдженої візуалізації, яка підтримується дослідженням, яке показує, що значна частина людей без болю виявляють аномалії або дегенеративні тканини (наприклад, дегенеративне захворювання диска, розрив манжети ротатора, дегенеративний розірваний меніск, фемороацетабулярне порушення, і т.д.) (Фостер та співавт., 2018; Кампер та співавт., 2020; Лін та співавт., 2020). При патологоанатомічному підході неможливість безпосередньо зв'язати структурні аномалії та клінічну картину може створити плутанину як для пацієнтів, так і для клініцистів.
Людино-орієнтований підхід до болю та інвалідності
Цей розрив між структурними відхиленнями та клінічним виглядом може створити плутанину як для пацієнтів, так і для клініцистів. Це не означає, що ми повинні відмовлятися від ретельного анамнезу здоров'я та фізичного обстеження наших пацієнтів. Це означає, що ми повинні прийняти орієнтовану на людину модель догляду та інтерпретувати ці висновки в контексті індивідуальної презентації пацієнта. Людино-орієнтована модель догляду - це багатовимірний підхід, який дає терапевтам краще розуміння симптомів індивіда.
Кваліфіковане клінічне обстеження допомагає орієнтуватися та допомогти приймати клінічні рішення на основі обмежень, цілей та перебігу болю пацієнтів. Зафіксувавши розповідь пацієнта, він також може допомогти визначити значущі цілі та направити найбільш підходяще втручання на основі представлення болю, функціональних обмежень та психосоціальних факторів.
Додаткова цінність оцінки, орієнтованої на людину, полягає в тому, що навіть коли основні механізми незрозумілі, розуміючи функціональні обмеження пацієнта та те, як біль впливає на їх діяльність у повсякденному житті, ми все ще можемо сформулювати змістовний план лікування. Кваліфіковане клінічне обстеження та комплексне взяття анамнезу здоров'я навіть показали терапевтичний ефект, пов'язаний з болем, уникненням страху, катастрофічним болем та функціональними заходами рухливості та чутливості (Louw et al., 2020).
Табличні\(3.0.1\) основи особистісно-орієнтованого підходу
| Доказова охорона здоров'я | Доказова охорона здоров'я - це клінічно орієнтований підхід, заснований на трьох принципах доказової практики (найкращі наявні докази, клінічна експертиза та цінності пацієнтів) |
| Біопсихосоціальні рамки здоров'я та хвороби | Біопсихосоціальні рамки здоров'я та хвороби - це підхід цілої людини, який включає біомедичні, психологічні та соціальні впливи в досвід пацієнта. |
| Спільне прийняття рішень | Спільне прийняття рішень - це підхід, при якому пацієнти та клініцисти працюють разом, щоб розробити спільну оцінку ситуації пацієнта та вирішити, як найкраще керувати нею. |
Багатовимірна клінічна експертиза
Масажисти часто вже приймають орієнтований на людину підхід до оцінки болю. Прикладом цього може бути використання нотаток SOAP для поєднання кількісних вимірювань (анкети, шкали та тести), з якісною звітністю (наративи пацієнта).
На практиці проводиться ретельна історія здоров'я для збору інформації про обмеження пацієнтів, перебіг болю та прогностичні фактори (наприклад, стиль подолання) та відповіді на питання, пов'язані зі здоров'ям. Потім ця інформація змішується з розповіддю пацієнта та інформацією, зібраною в результаті традиційного фізичного обстеження, включаючи ортопедичне спеціальне тестування, неврологічні скринінгові тести, оцінку рухливості та/або м'язової сили. Для оцінки та моніторингу прогресу пацієнта можна використовувати перевірені результати вимірювань (наприклад, специфічна для пацієнта функціональна шкала, коротка інвентаризація болю, візуальна аналогова шкала, опитувальник болю Макгілла, глобальне враження від змін, опитувальник результатів, орієнтований на пацієнта) для збору кількісних вимірювань.
Клінічне обстеження, орієнтоване на людину, - це той, який прагне краще зрозуміти складну мережу взаємодій в історії пацієнта, фізіології та способі життя. Ця інформація потім використовується для формулювання клінічної гіпотези, яка не шукає єдиного джерела болю. Якщо широко застосовується модель догляду, орієнтована на людину, допомагає переосмислити біль, що призводить до поліпшення відносин між пацієнтом та клініцистом, покращенню самоефективності та кращим наслідкам здоров'я для пацієнтів з болем.
Резюме
Сучасні передові практики боротьби з болем підтримують багатовимірний підхід, який вирішує біопсихосоціальні впливи та надає людям можливість приймати спільні рішення. Прийняття орієнтованої на людину моделі догляду не скидає з рахунків використання традиційних ортопедичних оцінок, це допомагає поставити в контекст взаємопов'язану та різноспрямовану взаємодію між фізіологією, думками, емоціями, поведінкою, культурою та переконаннями.
Якщо прийнята модель догляду, орієнтована на людину, може допомогти зменшити страждання та витрати, пов'язані з болем опорно-рухового апарату в нашому суспільстві. Допомагаючи пацієнтам уникнути непотрібних процедур, мінімізувати непотрібну шкоду та зменшити економічне навантаження, пов'язане з низькою вартістю догляду.
Сучасне управління болем переходить від патологоанатомічної моделі до орієнтованої на людину моделі допомоги, яка реагує на індивідуальний контекст кожного пацієнта. Клінічне обстеження та прийняття рішень повинні відображати цю зміну, розуміючи, що лише структурні відхилення не пояснюють і не обов'язково прогнозують біль. У цьому розділі підручника будуть розглянуті варіанти лікування та рекомендації щодо передової практики щодо стратегій оцінки на основі доказів.
Посилання та джерела
Баллантайн, Дж., і Салліван, М.Д. (2015). Інтенсивність хронічного болю - неправильна метрика?. Журнал медицини Нової Англії, 373 (22), 2098—2099. https://doi.org/10.1056/NEJMp1507136
Брінджікджі, В., Лютмер, П.Х., Комсток, Б., Бреснахан, Б.В., Чен, Л. Е., Дейо, Р.А.,... Джарвік, Дж. Систематичний огляд літературних особливостей візуалізації дегенерації хребта в безсимптомних популяціях. АНР. Американський журнал нейрорадіології, 36 (4), 811—816. дої:10.3174/AJnr.A4173
Канейро, Дж. П., Роус, Е.М., Бартон, К.Дж., О'Салліван, К., Кент, П., Лін, І.,... О'Салліван, П. (2020). Настав час вийти за межі «силосів області тіла», щоб впоратися з болем опорно-рухового апарату: п'ять дій для зміни клінічної практики. Британський журнал спортивної медицини, 54 (8), 438—439. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100488
Кук, С. (2010). Втрачене мистецтво клінічного огляду: надмірний акцент на клінічних спеціальних тестах. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 18 (1), 3—4.
Кук, К. & Гегед, Е. (2013). Ортопедичні тести фізикального обстеження (2-е видання). Пірсон.
Кук, К. Е., & Декарі, С. (2020). Вищий порядок мислення про диференціальну діагностику. Бразильський журнал фізичної терапії, 24 (1), 1—7. https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2019.01.010
Кафф, А., Партон, С., Тайер, Р., Дікомітіс, Л., Фостер, Н., і Літтлвуд, К. (2020). Рекомендації щодо використання діагностичної візуалізації при опорно-рухових больових станах, що впливають на поперек, коліно та плече: огляд огляду. Опорно-рухова допомога, 18 (4), 546—554. https://doi.org/10.1002/msc.1497
Калвенор, А.Г., Ейстад, Б.Е., Харт, Г.Ф., Стефанік, Дж., Гермазі, А., і Кросслі, К.М. (2019). Поширеність особливостей остеоартрозу колінного суглоба на магнітно-резонансній томографії у безсимптомних нетравмованих дорослих: систематичний огляд та метааналіз. Британський журнал спортивної медицини, 53 (20), 1268—1278. дої:10.1136/bjsports-2018-099257
Декарі, С., Лонгтін, К., Найе, Ф., і Тузіньан-Лафлам, Ю. (2020). Водіння опорно-рухового апарату діагностики поїзда на високоцінному треку. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50 (3), 118—120. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.0603
Енгель Г.Л. Клінічне застосування біопсихосоціальної моделі. Американський журнал психіатрії, 137 (5), 535—544. https://doi.org/10.1176/ajp.137.5.535
Фостер, Н.Е., Анема, Дж. Р., Черкін, Д., Чоу, Р., Коен, С.П., Гросс, Д. П.,... Ланцет Низький біль у спині серії Робоча група (2018). Профілактика та лікування болю в попереку: докази, проблеми та перспективні напрямки. Ланцет (Лондон, Англія), 391 (10137), 2368—2383. дої:10.1016/S0140-6736 (18) 30489-6
Гіріш, Г., Лобо, Л.Г., Якобсон, Дж., Мораг, Ю., Міллер, Б., і Джамадар, Д.А. (2011). УЗД плеча: безсимптомні висновки у чоловіків. AIR. Американський журнал рентгенології, 197 (4), W713—W719. дої:10.2214/Ajr.11.6971
Грін, Б.Н., Джонсон, К.Д., Халдеман, С., Гріффіт, Е., Клей, М.Б., Кейн, Е. Дж.,... Нордін, М. (2018). Огляд біопсихосоціальних факторів ризику та супутніх захворювань загальних порушень хребта. Пос один, 13 (6), e0197987. дої:10.1371/журнал.пон.0197987
Гегедус, Е.Дж., Райт, А.А., і Кук, К. Ортопедичні спеціальні тести та діагностичні дослідження точності: домашнє вино подається в дуже дешевих контейнерах. Британський журнал спортивної медицини, 51 (22), 1578—1579. дої:10.1136/bjsports-2017-097633
Хорга, Л.М., Гіршманн, А.К., Хенкель, Дж., Фотяду, А., Ді Лаура, А., Торласко, К., Д'Сільва, А., Шарма, С., Мун, Дж., і Харт, А.Дж. (2020). Поширеність аномальних значень у 230 колін безсимптомних дорослих за допомогою 3,0 Т МРТ. Скелетна радіологія, 49 (7), 1099—1107. https://doi.org/10.1007/s00256-020-03394-z
Хантер, Дж., & Бірма-Зейнстра, С. (2019). Остеоартроз. Ланцет (Лондон, Англія), 393 (10182), 1745—1759. дої:10.1016/S0140-6736 (19) 30417-9
Кампер, С.Дж., Логан, Г., Копсі, Б., Томпсон, Дж., Мачадо, Г.К., Абдель-Шахід, К.,... Холл, А.М. (2020). Який звичайний догляд за болями в попереку? Систематичний огляд медичної допомоги, що надається пацієнтам з болями в попереку в сімейній практиці та відділеннях невідкладної допомоги. Біль, 161 (4), 694—702. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001751
Кім, К., Невітт, М.К., Ніу, Дж., Кленсі, М., Лейн, Н.Е., Лінк, Т.М., Влад, С., Толстих, І., Юнгманн, П.М., Фельсон, Д. Асоціація болю в стегні з рентгенографічними показаннями остеоартрозу тазостегнового суглоба: діагностичне дослідження. BMJ (Клінічні дослідження під ред.) , 351, н5983. https://doi.org/10.1136/bmj.h5983
Льюїс, Дж., & О'Салліван, П. (2018). Чи настав час переосмислювати, як ми піклуємося про людей з нетравматичним болем опорно-рухового апарату?. Британський журнал спортивної медицини, 52 (24), 1543—1544. дої:10.1136/bjsports-2018-099198
Льюїс, Дж., Кук, К.Е., Гофманн, Т., і О'Салліван, П. (2020). Слон в кімнаті: Занадто багато медицини в опорно-руховій практиці. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50 (1), 1—4.
Лін, І., Уайлз, Л., Уоллер, Р., Гуке, Р., Негре, Ю., Гібберд, М.,... О'Салліван, П. (2020). Як виглядає найкраща практика догляду за болями в опорно-руховому апараті? Одинадцять послідовних рекомендацій з високоякісних рекомендацій клінічної практики: систематичний огляд. Британський журнал спортивної медицини, 54 (2), 79—86. дої:10.1136/bjsports-2018-099878
Лоу, А., Голдрік, С., Бернстеттер, А., Ван Гелдер, Л., Парр, А., Зімні, К., & Кокс, Т. (2020). Оцінка - це лікування болю в попереку. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 1—10. Попередня онлайн-публікація. https://doi.org/10.1080/10669817.2020.1730056
Махер, К., О'Кіф, М., Бухбіндер, Р., і Харріс, І.А. (2019). Охорона здоров'я опорно-рухового апарату: Чи ми перевантажили пудинг?. Міжнародний журнал ревматичних захворювань, 22 (11), 1957—1960. дої:10.1111/1756-185x.13710
О'Салліван, П.Б., Канейро, Дж. П., О'Салліван, К., Лін, І., Бунзлі, С., Вернлі, К., & О'Кіфф, М. (2020). Повернутися до основ: 10 фактів, які кожна людина повинна знати про біль у спині. Британський журнал спортивної медицини, 54 (12), 698—699. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-101611
Реторн, З.Д., Кук, К., і Ренекер, Дж. Соціальні детермінанти здоров'я: Якщо ви не вимірюєте їх, ви не бачите загальної картини. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 49 (12), 872—874. doi:10.2519/jospt.2019.0613
Салам, П., Льюїс, Дж. (2020). Настав час поставити спеціальні тести для ротатора манжети пов'язані болі в плечі на пасовище. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50 (5), 222—225. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.0606
Слейтер, Д., Коракакіс, В., О'Салліван, П., Нолан, Д., & О'Салліван, К. (2019). «Сидіти прямо»: Час для повторної оцінки. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 49 (8), 562—564. doi:10.2519/jospt.2019.0610
Суейн, К., Пан, Ф., Оуен, П.Дж., Шмідт, Х., і Белаві, Д. Немає консенсусу щодо причинності поз хребта або фізичного впливу та болю в попереку: систематичний огляд систематичних оглядів. Журнал біомеханіки, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Уолтон, Д.М., & Елліотт, Дж. М. (2018). Нова клінічна модель для сприяння розвитку навичок розпізнавання образів при клінічній оцінці болю. Опорно-руховий апарат науки і практика, 36, 17—24. дої:10.1016/j.msksp.2018.03.006
Уайдман, Т.Х., Едвардс, Р.Р., Уолтон, Д.М., Мартель, М.О., Гудон, А., & Семінович, Д. Мультимодальна модель оцінки болю: нова основа для подальшої інтеграції суб'єктивного больового досвіду в дослідження та практику. Клінічний журнал болю, 35 (3), 212—221. дої:10.1097/ajp.0000000000000670
Задро, Дж. Р., Декарі, С., О'Кіф, М., Міхалефф, З.А., і Трагер, А.К. (2020). Подолання надмірного використання: поліпшення здоров'я опорно-рухового апарату. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50 (3), 113—115. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.0102
Зульман, Д.М., Хейверфілд, М.К., Шоу, Дж., Браун-Джонсон, К.Г., Шварц, Р., Тірні, А.,... Вергезе, А. (2020). Практики сприяння присутності лікаря та зв'язку з пацієнтами в клінічній зустрічі. ЯМА, 323 (1), 70—81. дої:10.1001/джама.2019.19003