1.10: Вазоактивні препарати II - Серцева недостатність

Застійна серцева недостатність та її фармакологічне управління

Фізіологічні рамки розуміння ХСН: петля тиску-об'єму ЛШ

Ключ:

1 = Кінець діастоли, безпосередньо перед скороченням ЛШ. Тиск при 1 відомий як діастолічний тиск лівого шлуночка (LVEDP)
(від 1 до 2 = ізоволемічне скорочення)

2 = Відкриття аортального клапана і початок викиду в аорту
(від 2 до 3 - об'єм, викинутий з ЛШ в аорту, який є ударним об'ємом (SV))

3 = Кінець систоли. Тиск при 3 відомий як кінцевий систолічний тиск (ESP). Аортальний клапан закривається відразу через 3.
(Від 3 до 4 - ізоволюмічна релаксація)

4 = Початок пасивного діастолічного наповнення.
4 до 1 - діастолічне наповнення по пунктирній кривій. Ця пунктирна крива є співвідношенням об'єму кінцевого діастолічного тиску (EDPVR).

ESPVR = Кінцево-систолічний об'ємний тиск відношення. Це також називається Emax або Es, які означають максимальну еластанцію або еластанцію в кінці систоли відповідно. Це характеризує силу ЛШ незалежно від систолічного навантаження, з якою вона стикається.

Ea = Ефективна артеріальна еластанція. Це характеризує артеріальне дерево і навантаження, яке воно представляє на ЛШ під час систоли. Ea в першу чергу визначається артеріальною резистентністю, але артеріальна комплаєнс впливає на нього теж

Ea і ESPVR «Пара» для точного визначення обсягу ходу.

Що мається на увазі під «застійною серцевою недостатністю» (ХСН)?

Застійна серцева недостатність просто означає, що об'єм легеневої крові розширюється і, отже, легеневий кровообіг перевантажений кров'ю. Застій виникає через підвищеного кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка (LVEDP). Підвищений LVEDP є відмінною рисою некомпенсованої застійної серцевої недостатності. Загальні симптоми включають задишку, втому, ортопное і нападоподібну нічну задишку (PND). Після того, як пацієнт лікується від ХСН, вони можуть протікати безсимптомно. Це називається компенсованим ХСН і НЕ означає, що основний процес захворювання пішов! Це цілком розумно і навіть часто для пацієнтів, яким добре медично вдається мати помітно знижену фракцію викиду (EF), але бути здатними до більшості нормальних видів діяльності. Цей роздатковий матеріал відноситься в першу чергу до лівошлуночкової недостатності. Хоча правошлуночкова недостатність виникає, вона рідше зустрічається і не є вогнищем цього роздаткового засобу.

Скільки живуть люди, якщо у них застійна серцева недостатність?

Для всіх бажаючих смертність становить 50% за п'ять років. Однак, якщо у пацієнта симптоматика, незважаючи на лікування, однорічна смертність може наблизитися до 50%. Приблизно п'ять мільйонів людей мають застійну серцеву недостатність (ХСН) в Сполучених Штатах в будь-який момент часу. Переважна більшість цих пацієнтів мають в першу чергу лівошлуночкову недостатність.

Існує П'ЯТЬ основних фізіологічних способів отримати ХСН.

1. Зменшити силу ЛШ і тим самим зменшити його викид — це призводить до підвищення ЛВЕДП (ХСН). Для цього характерно зменшення ухилу лінії ЕСПВР.
   До гострих причин відносяться: ішемія міокарда, інфаркт міокарда, синдром сепсису, забії міокарда, надлишок бета-блокаторів або надлишок блокаторів кальцієвих каналів.
   Хронічні причини включають: розширену кардіоміопатію через певні вірусні захворювання, множинні інфаркти міокарда або інфаркти міокарда на великій території, надмірне споживання алкоголю та певні хіміотерапевтичні засоби, такі як адріаміцин. Тривале перевантаження тиском (гіпертонія і аортальний стеноз) також викликає слабке серце після того, як спочатку викликає гіпертрофію. При триваючому перевантаженні компенсація гіпертрофії прогресує до недостатнього міокарда (низький ESPVR)
2. Забезпечити занадто багато венозного повернення (а отже, і наповнення) до ЛШ - це призводить до підвищення LVEDP (ХСН).
   До гострих причин відносяться: надмірне об'ємне введення або великий підвищений венозний тонус як при деяких судинозвужувальних препаратах. Вправа викликає велике збільшення венозного повернення, і якщо ЛШ не може викинути все, що отримує, спостерігається підвищення рівня ЛВЕДП (ХСН).
   Хронічні причини включають глибоку хронічну анемію, тривалу мітральну регургітацію або аортальну регургітацію. Погане дотримання сечогінної терапії або при високому споживанні солі може спричинити збільшення обсягу плазми, що, в свою чергу, підвищує венозний повернення.
3. Змініть характеристики пасивного наповнення ЛШ таким чином, щоб нормальний об'єм наповнення пов'язаний з високим тиском - це призводить до зростання LVEDP (ХСН). Це називається діастолічної ХСН.
   Гострі причини включають: ішемія міокарда
   Хронічні причини включають: тривале перевантаження тиском (гіпертонія та аортальний стеноз), які викликають цю проблему, спочатку викликаючи гіпертрофію серцевого м'яза. Потовщений міокард погано розслабляється. Деякі інфільтративні захворювання, такі як амілоїдоз, викликають діастолічний ХСН.
4. Подавати величезне навантаження на ЛШ таким чином, що він не може добре викинути - це призводить до зростання LVEDP (ХСН). Це характеризується сильним збільшенням артеріального навантаження і проявляється крутим збільшенням нахилу Еа, ефективної артеріальної еластанції.
   До гострих причин відносяться: феохромоцитома і вивільнення катехолу, дуже погано контрольована гіпертензія.
   Хронічні причини включають в себе: перевантаження тиском при стенозі аорти або довгострокову важку гіпертензію

   5. Зниження функції серця при інших проблемах:
   Гострі причини включають: виражену тахікардію або брадикардію, тампонаду перикарда, гострий дефект міжшлуночкової перегородки, гостру мітральну регургітацію.

Незалежно від причини ХСН, певні стратегії лікування стосуються всіх пацієнтів.

Обмеження солі і обмеження рідини є регулярними особливостями будь-якої програми лікування застійної серцевої недостатності. По-друге, будь-яка основна причина повинна лікуватися агресивно.
Наприклад, гіпертонія є дуже частим провокатором застійної серцевої недостатності і повинна управлятися агресивно. Аналогічно, ішемічна хвороба серця повинна управлятися за допомогою повного армаментарію, доступного для цього захворювання. Пацієнти, які мають глибоку анемію та страждають на високу вихідну застійну серцеву недостатність, повинні мати анемію та основну патологію. Для пацієнтів, які вживають надмірну кількість алкоголю та мають алкогольну кардіоміопатію, лікування основної алкогольної поведінки має важливе значення. Додаткове управління факторами ризику чітко включає відмову від куріння, оптимізацію ліпідів, оптимізацію управління діабетом тощо.

Ми зараз розглянемо, як лікувати ХСН за першими чотирма механізмами, викладеними вище.

Практично у всіх випадках симптоматичного ХСН ЛВЕДП занадто високий. Це відповідає за симптом задишки. Коли об'єм легеневої крові перевантажений кров'ю, легені стають жорсткими, а робота дихання йде вгору. Існує кілька гострих способів зниження ЛВЕДП:

• Поліпшення систолічної працездатності ЛШ (покращують ЕСПВР): інотропи (дигоксин, мілринон, добутамін). Дигоксин є відмінною ознакою препарату для підвищення систолічної працездатності. Хоча дигоксин, безумовно, допомагає в симптоматичному лікуванні систолічної серцевої недостатності, він не підтверджує користь від смертності.
• Покращують умови артеріального навантаження (зменшують Еа): артеріальні розширювачі, такі як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ — лізиноприл, каптоприл) та блокатори рецепторів ангіотензину (АРБ — валсартан, лозартан). Важливою особливістю інгібіторів АПФ є їх користь від смертності. Всі пацієнти з ХСН, які не мають протипоказань, повинні приймати інгібітори АПФ. Для пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, швидше за все, є адекватною заміною, і їх користь від смертності вивчається в даний час. Інші препарати, що знижують Еа, включають гідралазин, миноксидил і нітропрусид. Ці препарати не дають користі від смертності.
• Поліпшити характеристики діастолічного наповнення ЛШ: Слід лікувати всі основні причини, такі як ішемія міокарда.
• Зменшують об'єм крові і таким чином знижують ЛВЕДП: діуретики (петльові діуретики — фуросемід, буметанід і калійзберігаючі діуретики — спіронолактон). З сечогінних методів лікування показано, що лише спіронолактон має користь від смертності при лікуванні пацієнтів із ХСН.

Вторинна фізіологічна реакція на недостатність ЛШ.

Невдалий ЛШ осаджує безліч вторинних нейроендокринних подій, які добре описані на малюнку 23-10 з Голан.

Зображення видалено з міркувань авторських прав. Див. Рис. 23-10 на Голанах.

Управління вторинними нейроендокринними ефектами.

Саме корекція нейроендокринних відхилень (підвищений ренін, ангіотензин II, альдостерон), швидше за все, відповідає за продовження життя пацієнтів з ХСН. Ремоделювання - це процес, який проходить лівий шлуночок, коли його інсультують або хронічні несприятливі умови навантаження, або хронічна нейроендокринна «облога». Він передбачає зміну маси або розмірності шлуночків без відповідної зміни кількості міоцитів шлуночків. Функціональний лівий шлуночок спочатку починає гіпертрофуватися, потім починає розширюватися, і нарешті стає фіброзним. Точні механізми, що викликають ремоделювання, неясні, але нейроендокринні ефекти, здається, відповідальні. В даний час вважається, що зменшення нейроендокринних ефектів ХСН - це те, що призводить до більш тривалого життя тих пацієнтів, які мають ХСН. Це може пояснити, чому інгібітори АПФ, АРБ, спіронолактон (блокує альдостерон) та бета-блокатори (блокують вироблення реніну) дають користь від смертності.

Застосування бета-блокаторів є, як не парадоксально, одним з основних методів лікування систолічної застійної серцевої недостатності. Ці препарати пропонують певну користь від смертності.

Бета-блокатори, як відомо, пригнічують систолічну функцію ЛШ (тобто зменшують ESPVR) і, таким чином, виявляються неінтуїтивними в управлінні застійною серцевою недостатністю. Однак було виявлено, що бета-блокатори пропонують важливу користь від смертності пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, включаючи тих, у кого сильно знижена функція ЛШ. Найімовірніше, що бета-блокатори втручаються у вторинні нейроендокринні події (такі як активована симпатична нервова система і підвищений ренін), пов'язаних із застійною серцевою недостатністю. Бета-блокаду слід починати у всіх пацієнтів, які не мають значних протипоказань до цих препаратів. В даний час метопролол та карведилол є двома препаратами з доведеною користю для смертності. Пацієнти з симптоматичною застійною серцевою недостатністю (некомпенсована ХСН) є поганими кандидатами на ці препарати. Однак, як тільки їх симптоми будуть усунені (з діуретиками та інгібіторами АПФ поряд з іншими стратегіями управління), введення бета-блокаторів є розумним. Початкові дози, як правило, низькі і титруються вгору, як переноситься.

Знаючи, що бета-блокатори пропонують користь від смертності, чи використовують медики бета-блокатори, як свідчать дані?

Ні. З причин, які не зовсім зрозумілі, лікарі часто відмовляють пацієнтам бета-блокатори.

Важка декомпенсована ХСН.

У разі тяжкого ступеня ХСН IV/стадії D (див. Додаток) пацієнти часто госпіталізуються до лікарні для IV терапії з використанням інотропів, таких як Дигоксин, Добутамін або інодилятори, такі якМілринон або Амринон Ці препарати лікують симптоми ХСН, але не пропонують переваги від смертності. Насправді хронічна терапія деякими з цих препаратів може насправді збільшити смертність. Вони використовуються лише як «міст» до більш остаточної терапії або до тих пір, поки не буде досягнуто вирішення події, що випадає. У пацієнтів з гострою тяжкою декомпенсованою ХСН існує ряд високоінвазивних методів терапії. Внутріаортальна балонна насосна (IABP) пропонує міст до трансплантації серця. Багато пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією гинуть через злоякісні дисритмії. Пацієнти з розширеним серцем та сильно зниженою фракцією викиду мають виживання завдяки автоматичним імплантованим серцевим дефібриляторам (AICD).
Нарешті, при сильно знижених фракціях викиду та дефектах серцевої провідності серцеві ресинхронізуючі кардіостимулятори пропонують симптоматичне полегшення ХСН.

Додаток

Клінічна характеристика ХСН слідує за двома схемами. Один старше і заснований на симптомах (NYHC), інший новіший і заснований на прогресуванні захворювання (Стадії A, B, C, D).

Нью-Йорк Серце Класифікація симптомів (NYHC I, II, III, IV)

• Клас I: Пацієнти без обмежень діяльності та відсутні симптоми від звичайної діяльності.
• II клас: Пацієнти з легким, легким обмеженням активності; їм комфортно відпочивати або при легких навантаженнях.
• III клас: Хворі з вираженим обмеженням активності; їм комфортно тільки в стані спокою.
• Клас IV: Пацієнти, які повинні перебувати в повному спокої; обмежені ліжком або стільцем; будь-яка фізична активність приносить дискомфорт і симптоми виникають в стані спокою.

Нинішня система Staging займається прогресуванням основного захворювання.

Стадія А: Пацієнти з високим ризиком розвитку серцевої недостатності - це пацієнти з:

● Гіпертонія
● Цукровий діабет
● Ішемічна хвороба серця (в т.ч. інфаркт міокарда)
● Кардіотоксична лікарська терапія в анамнезі
● Історія зловживання алкоголем
● Історія ревматичної лихоманки
● Сімейний анамнез кардіоміопатія

• Стадія B: Пацієнти з відомими захворюваннями серця, але у яких ніколи не було симптомів серцевої недостатності.
• Стадія С: Пацієнти з відомими захворюваннями серця з поточними або попередніми симптомами. Симптоми включають:

● Задишка ● Втома

● Знижена толерантність до фізичних вправ

• Стадія D: Наявність запущених симптомів навіть при оптимізованій медичній допомозі.

Додаток

Всі види ХСН починаються з підвищеного ЛВЕДП. Існує кілька способів отримати підвищений LVEDP. У кожному нижче випадку пунктирною лінією показана обставина, що передує розвитку симптомів ХСН. Приклади - з Suga і Sagawa.

Тип I - від занадто великого венозного повернення з будь-якої причини
Тип II - від занадто великого «післянавантаження» (Ea занадто високий)
Тип III - від діастолічної дисфункції з будь-якої причини (несприятливий ЕДПВР) Тип IV - від слабкого ЛШ (ESPVR занадто низький) з будь-якої причини