4.5: Вибір результатів заходів та тривалість випробування

Last updated
Save as PDF

Page ID: 72100

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Для багатьох втручань буде цілий ряд результатів, які можуть бути порушені і які можуть бути цікаві для вивчення (див. Також главу 12). Харчові добавки, наприклад, можуть вплинути на будь-яке або всі наступні:

біохімічні заходи
короткочасні гострі наслідки дефіциту
наслідки хронічного дефіциту
смертність через конкретні причини смерті, які втручання призначене для виправлення
загальна (всепричинна) смертність.

При визначенні того, який результат має найбільше значення для судового розгляду, слід враховувати, чи:

результат має клінічне або суспільне значення для охорони здоров'я
ймовірний вплив на цей результат досить великий, щоб бути клінічним або громадським інтересом для охорони здоров'я
його можна точно виміряти.

Значний вплив на загальний і віковий рівень смертності завжди має важливе значення для охорони здоров'я, і системи, як правило, можуть бути створені для забезпечення їх належного обліку (хоча такі системи часто вимагають значного вкладу, якщо вони ще не встановлені), але навряд чи вони будуть достатньо постраждали від більшості втручань, щоб дозволити виявити ефекти за допомогою досліджень керованого розміру. Звичайно, смертність від конкретних причин, які втручання призначене для зменшення, повинна бути сильніше впливати, але, як правило, набагато складніше точно виміряти. У більшості ситуацій з низьким рівнем доходу звичайна звітність про народження та смерть за медично сертифікованою причиною смерті недоступна або є дуже неповною і, отже, потенційно вводить в оману. За цих обставин вимірювання рівня смертності від конкретних причин потребуватиме інтерв'ю з близькими родичами або друзями померлого, щоб спробувати встановити ознаки та симптоми, що передують смерті, щоб можна було зробити спробу призначити ймовірну причину смерті. Такі інтерв'ю відомі як «словесні аутопсії». Міжнародна мережа демографічної оцінки населення та їх здоров'я в країнах, що розвиваються (INDEPTH) підготувала модельні анкети вербального розтину (< http://www.indepth-network.org >). Однак використання загальної смертності як результату випробування розбавляє ефект, який можна побачити, якщо конкретні причини були вивчені, оскільки включається зміна смертності через непорушені причини. Вибір, можливо, доведеться зробити між налаштуванням спеціальних механізмів для збору якісної інформації про причину кожної смерті або допускати розведення спостережуваного ефекту за рахунок збільшення розміру судового розгляду. Слід підкреслити, що для станів, які загрожують життю, смертність є важливим результатом для оцінки і, де це можливо, повинна бути первинним результатом випробування, але це, як правило, має суттєві наслідки щодо розміру випробування.

Короткострокові результати явно привабливі тим, що, якщо їх використовувати як результат, на якому базується конструкція, розмір випробування буде меншим, а тривалість коротшою, ніж якби використовувалася смертність. Небезпека полягає в тому, що короткостроковий захід сам по собі може не мати принципового значення для охорони здоров'я, і вплив втручання на цей результат може погано корелювати з впливом на більш серйозні стани. Наприклад, мало сенсу вимірювати реакцію антитіл на інфекцію, якщо вона не має або мало відношення до ризику захворювання. І навпаки, у відносно рідкісних ситуаціях, коли відомо, що короткостроковий результат сильно корелює з результатом більших наслідків для громадського здоров'я (і фактично є сурогатним заходом більш важливого результату), буде ефективніше зосередити судовий процес на сурогатному результаті.

У більшості обставин відповідний результат для визначення тривалості та розміру судового розгляду був би найбільш серйозним наслідком конкретного стану, на яке спрямоване втручання. Однак не завжди можливо використовувати такі результати в судовому процесі. Наприклад, під час випробування нової вакцини проти кору в HIC, де смерть у когось, хто хворіє на кір, рідкісна, початок хвороби кору може бути розумною кінцевою точкою випробування, а не смертю від хвороби або загальної смертності. На відміну від цього, у країні, де помирає відносно висока частка дітей, хворих на кір, смерть від кору цілком може бути результатом вибору. Якщо механізми встановлення точного діагнозу були недостатніми, може навіть розглядатися загальна смертність (тим більше, що вакцина проти кору може знизити ризик смерті, пов'язаної із захворюваннями, відмінними від кору).

Навіть у випробуваннях, де загальна або причинно-специфічна смертність є первинною кінцевою точкою випробування, короткострокові «проміжні» результати також слід збирати як цінні вторинні результати моніторингу та пояснення, як викладено в моделі впливу. Вони надають інформацію, коли судовий процес просувається, про те, чи є судовий процес на меті для досягнення своїх основних цілей, і, якщо він не націлений, повинні допомогти визначити, які заходи щодо виправлення становища можуть знадобитися. Крім того, якщо судовий процес не знайде значного впливу на його первинний результат, результати «вище за течією» можуть допомогти дати пояснення того, чому. Наприклад, під час випробування впливу оброблених інсектицидами сіток на смертність від малярії було б важливо також виміряти чистий охоплення та використання, а також дані про захворюваність на малярію та вікову поширеність малярійної паразитомії пробною рукою. Коли короткострокові результати використовуються таким чином, будь-які припущення про природну історію захворювання повинні бути чітко продумані і викладені в протоколі дослідження.

Визначення первинного результату судового розгляду матиме наслідки на час судового розгляду. Попередня інформація повинна бути доступна про час, необхідний для втручання, щоб вплинути на результат. У деяких ситуаціях, таких як профілактика раку печінки у дорослому житті вакцинацією проти гепатиту В на першому році життя, кінцевий результат може не спостерігатися протягом декількох десятиліть. Необхідність моніторингу проміжних результатів (наприклад, швидкості носіїв гепатиту В) тоді стає ще більш важливою.

Вибір тривалості випробування має вирішальне значення для втручань, вплив яких не зростає лінійно з часом. Наприклад, вплив програми медичної освіти в школах для зменшення сексуального ризику може бути відносно невеликим, поки велика частка учнів не стане сексуально активною. Але навіть тоді вплив може бути невеликим, поки як студенти, так і їхні сексуальні партнери (які можуть бути на кілька років старше або молодше) не пройшли програму. І нарешті, вплив може досягати «переломного моменту», коли достатньо людей піддавалося програмі зміни загальних соціальних та сексуальних норм у населення в цілому. Однак вибір тривалості судового розгляду ускладнюється тим, що мало хто з фінансуючих агентств прагне фінансувати дослідницькі проекти, які тривають понад 3-5 років. Загальною стратегією є подача заявки на початкове фінансування для 3-5-річного випробування, яке зможе виміряти вплив втручання на важливі проміжні результати, але є достатньо великим, щоб виміряти вплив на результати первинного випробування, якщо продовжити другу фазу спостереження за випробуванням, із застосуванням для подальше фінансування за результатами першого етапу.

Останнім і важливим моментом для наголосу в цьому розділі є те, що важливо приділяти увагу моніторингу тяжкості та частоти несприятливих наслідків втручання. У своєму прагненні оцінити ефективність втручання слідчі часто не приділяють достатньої уваги виявленню та документуванню несприятливих наслідків, що може зажадати додаткових зусиль та ресурсів. У більшості ситуацій майбутня застосовність висновків, зроблених із судового розгляду, передбачає оцінку балансу між позитивними та негативними (несприятливими) ефектами.