22.4: Приклади реальних досліджень ефективності

4.1 Платформа досліджень ефективності та безпеки INDEPTH (INESS)

Розробка нових препаратів та комбінацій препаратів для лікування малярії створила необхідність у країнах відбору та інтеграції нових протималярійних препаратів у свої системи охорони здоров'я. INESS був розроблений як платформа для проведення досліджень фази IV для надання об'єктивних даних про ефективність системи та безпеку комбінованої терапії артемізиніну (ACT) в реальних умовах в Гані, Буркіна-Фасо, Тан-Танзанії та Мозамбіку. Дослідницькі сайти INESS базуються в районах з системами охорони здоров'я та демографічного спостереження і представляють різноманітний спектр можливостей системи охорони здоров'я та ендемічності малярії. INESS дивиться на загальну продуктивність (ефективність) розгортання препарату (ACT) в системі. Він висвітлює, як відбувається занепад ефективності АКТ від ефективності до чистої або «системної» ефективності, і на яких рівнях втрати найбільші (рис. 22.1). Дослідження зосереджено на поведінці людини, поведінці системи та поведінці наркотиків у реальних контекстах. Звичайно, є уроки для всіх рівнів про те, як оптимізувати продуктивність. Слідуючи за великою кількістю пацієнтів з малярією, які повинні отримати вигоду від втручання через систему, це дослідження фази IV знаходиться в потужному положенні, щоб зрозуміти чисту ефективність втручання (див. < http://www.indepth-network.org >).

Доступ та прихильність пацієнта, здається, є основними вузькими місцями, що створюють втрату ефективності на прикладі, показаному на малюнку 22.1. Однак у кожному з п'яти відсіків, показаних на малюнку, дослідження INESS виявило та кількісно визначило конкретні субдетермінанти, що сприяють втраті ефективності. До них відносяться збій доступу (наприклад, через відстань, бідність або відсутність знань), збій діагностики (наприклад, через слабкі місця в лабораторних потужностях або навчанні персоналу), відмова постачальника (наприклад, слабкі місця в управлінні ланцюгами поставок, що призводять до втрати запасів ліків або діагностичних випробувань, або поганий призначення), і недостатність прихильності пацієнта (наприклад, через проблеми зі смаком, сприйняті побічні ефекти, припинення лікування при поліпшенні самопочуття або неправильні інструкції постачальника).

INESS також проводить якісні дослідження, щоб зрозуміти сприйняття спільнотою досліджуваного втручання, а також контекстів системи охорони здоров'я, які допомагають пояснити результати кількісних досліджень ефективності системи. Платформа INESS генерує докази, які є достатньо представницькими, щоб інформувати місцеву, національну та, можливо, глобальну політику та практику. Результати дають докази того, яку поведінку людини, систему охорони здоров'я та проблеми наркотиків потрібно вирішувати та де найбільш нагальні потреби. У ньому також висвітлюються питання для розгляду галузі з метою підвищення ефективності. Що стосується компонента безпеки, INESS зміцнює національну систему спонтанної звітності, а також запускає окрему когорту моніторингу подій для виявлення та звітування AE. Хоча спочатку розроблена для вивчення ACT, платформа INESS має потенціал для оцінки ефективності інших медичних втручань. Оскільки платформа працює на рівні цілих районів і слідкує за великою кількістю впливу втручання, дослідження безпеки легко включаються.

Потенційна ефективність періодичного профілактичного лікування малярії під час вагітності (IPTP), немовлят (IPTi) та дітей (IPTC - тепер називається сезонною хіміопрофілактикою малярії (SMC)) була встановлена в численних випробуваннях безпеки та ефективності (Aponte et al., 2009). Тим не менш, щоб перейти до заходів охорони здоров'я та сприяти її у великих масштабах, необхідна evi- dence на контекстних детермінантах, калькуляції вартості, прийнятності та показниках покриття. Беручи IPTi за допомогою сульфадоксин-піриметаміну (IPti-SP) як приклад, консорціум IPTi (<www.ipti- malaria.org>) здійснив випадок діяльності для встановлення реальної ефективності цього втручання, якщо воно буде використовуватися у великих масштабах. Спочатку був проведений об'єднаний аналіз ефективності та безпеки IPti-SP (Aponte et al., 2009) на основі шести досліджень, проведених в різних країнах АФ- Ріко. Також вивчався вплив IPti-SP на імунні реакції на Розширену програму імунізації (EPI) вакцин та на розвиток природним шляхом набутих іммуніті до малярії, а також вплив стійкості до препаратів сульфадоксин-піриметаміну (SP) на ефективність IPti-SP. Дослідження ефективності IPTi було проведено в Танзанії та включало економічну ефективність (Manzi et al., 2008), здатність до прийняття (Gysels et al., 2009; Pool et al., 2008) та доставку через існуючу систему охорони здоров'я, оскільки IPTi доставляється через EPI (Manzi et al., 2009). Потім в шести африканських країнах було проведено пілотне дослідження впровадження IPTi, з ретельною оцінкою вузьких місць впровадження та найкращих практик, оцінкою впливу IPTI-SP на охоплення EPI та іншими втручаннями малярії, її вартість, здатність до прийняття, стійкість до наркотиків та профіль безпеки фармаконагляду. Окреме дослідження щодо економічної ефективності IPTi слідувало і показало, що IPti-SP, коли поставляється разом з EPI, є високоекономічно вигідним втручанням. Загалом, ця серія досліджень фази IV показала, що IPTI-SP є цінним доповненням до боротьби з малярією, але його переваги залежать від контекстуальних факторів ендемічності малярії та терапевтичної ефективності препарату. Рішення про те, де здійснювати, має враховувати місцеву епідеміологію малярії. Консорціум IPTi також проводив моделювання впливу IPTi (Ross et al., 2008). Одним з результатів усіх цих зусиль є інструмент підтримки прийняття рішень IPTi. Це веб-інструмент, доступний за адресою < http://ipti.lshtm.ac.uk >, і призначений для допомоги національним та субнаціональним політикам у оцінці того, чи є IPTi місцевим відповідним втручанням. Він включає компоненти стійкості до лікарських засобів та економічної ефективності для оцінки застосовності IPTi на субнаціональному рівні.