22.3: Проведення досліджень IV фази

Дослідження фази IV повинні відповідати загальним вказівкам, як описано в інших місцях цієї книги, щодо вибору досліджуваної чисельності та дизайну дослідження, розрахунків розміру вибірки, оформлення етики та розгляду інших питань управління, а також навчання та нагляду за навчальним персоналом.

3.1 Питання дизайну

Існує кілька спостережних конструкцій та схем оцінки, які можуть бути використані в дослідженнях фази IV для оцінки ефективності, економічності та безпеки інтервенції в реальних умовах. Деталі цих підходів виходять за рамки цієї книги, але використання нерандомізованих конструкцій дослідження для оцінки втручань є dis-cused в Victora et al. (2004) та Bonell et al. (2011).

3.2 Навчальні сайти

У той час як випробування фази I до III часто обмежуються відносно невеликими дослідницькими наборами з хорошою інфраструктурою, дослідження фази IV, як правило, проводяться в більш широких областях, де охорона здоров'я та втручання, про яке йде мова, доставляються через системи охорони здоров'я. Можуть бути залучені різноманітні постачальники послуг, включаючи державних, приватних, некомерційних та громадських провайдерів. Спосіб охоплення цієї складності полягає у використанні району як одиниці впровадження та аналізу в рамках досліджень Фази IV. У багатьох країнах округи є основним рекламним підрозділом для урядових програм охорони здоров'я та інших програм, а також найменшим підрозділом, що включає всі основні функції системи охорони здоров'я, від лікарні до медичних працівників громади. Зазвичай вони є найнижчим підрозділом, який планує та розподіляє бюджети, керує навчанням та агрегує інформацію про здоров'я. Вони легко ідентифікуються і часто мають певний рівень соціокультурної та економічної однорідності. Скрізь, де це можливо, дослідження фази IV повинні підтримувати та зміцнювати існуючі системи охорони здоров'я, а не створювати спеціальні структури, які можуть послабити систему охорони здоров'я в довгостроковій перспективі.

Однією з проблем при проведенні досліджень фази IV в цих ситуаціях є збалансування необхідності вивчення втручання в реальних умовах з необхідністю збирати достовірні дані. Сайти охорони здоров'я та демографічного спостереження (HDSS) поздовжньо відстежують та реєструють загальну кількість населення, що проживає в межах географічно визначеної території. Вони збирають широкий спектр важливих параметрів, пов'язаних зі здоров'ям на домашньому та індивідуальному рівнях, включаючи вагітність, пологи, смерть, причини смерті, соціально-економічний статус, поведінку, що шукає догляд, та статус імунізації. HDSS в деяких випадках охоплює цілі райони, з населенням від 50 000 до більш ніж 100 000 людей, і тому включають повний спектр медичних послуг. HDSS все частіше використовується для досліджень ефективності та безпеки фази IV (див. Розділ 4.1). Ефективні дослідження за участю HDSS можуть виміряти ефективність системи в наданні втручання всій громаді, а також ефективність проведеного втручання у впливі на індивідуальний стан здоров'я. Велика кількість впливів на втручання, яке можна відстежувати поздовжньо в HDSS, робить їх корисними для досліджень фармаконагляду. Дослідницька інфраструктура, пов'язана з HDSS, також дозволяє інтерпретувати результати контекстуально та оцінювати економічну ефективність. Поздовжня історія, доступна для всіх жителів HDSS, надає дані, які роблять HDSS дуже цінними партнерами у випробуваннях ефективності та дослідженнях фази IV.

3.3 Етика та управління

Планувальники досліджень фази IV стикаються з необхідністю підтримувати достатній нагляд за здійсненням втручань, щоб забезпечити, щоб підхід був таким, як планувалося, одночасно дозволяючи реалістичну адаптацію та адаптацію постачальниками. Управління такими дослідженнями потребує балансу між вимогами рутинних систем охорони здоров'я та міжнародними науковими стандартами. Цінно мати окремий комітет, до якого залучаються донори, уряди, регулятори, промисловість та ключові зацікавлені сторони, які обговорюють використані підходи та надають рекомендації щодо їх вибору, інтерпретації та використання результатів. Див. також розділи 6, 7 та 9.

Дослідження фази IV, в яких збираються будь-які нові дані про людей, як правило, потребують етичного дозволу від відповідних національних та інституційних органів. Такі дослідження створюють певні проблеми з точки зору етичних міркувань, оскільки вони можуть включати порівняння нових та старих технологій та дорогих проти недорогих препаратів, і можуть виникнути побоювання, що деякі пацієнти не отримають оптимальної допомоги.

3.4 Залучення зацікавлених сторін

Картування та залучення зацікавлених сторін є ще важливішим у дослідженнях фази IV, ніж у польових випробуваннях фази III, як описано в Главі 9. Вони повинні бути частиною планування масштабних заходів, які вплинуть на політику і стратегію, і вони повинні відігравати активну роль у виборі досліджуваних ділянок. Вони повинні мати можливість коментувати дизайн дослідження, брати участь у розгляді та інтерпретації попередніх результатів, консультувати щодо розробки відповідних механізмів зворотного зв'язку. Їх активне залучення матиме важливе значення для успішного втілення результатів у політику та програми.

3.5 Збір, обробка та аналіз даних

Дослідження ефективності фази IV можуть розумно використовувати відвідуваність медичних послуг та інші дані, які регулярно збираються програмами охорони здоров'я або іншими джерелами. Слід вивчити можливості пов'язування даних населення з даними закладів охорони здоров'я, хоча системи для цього важко налаштувати в більшості контекстів LMIC. Перспективні дослідження надають більші можливості, ніж ретроспективні дослідження, збирати необхідні додаткові дані. Слід докласти зусиль для спрощення збору та управління даними, а також для підтвердження якості даних шляхом введення збору даних у режимі реального часу безпосередньо на комп'ютерах або мобільних пристроях. При використанні рутинних джерел даних одним з питань, яке потрібно вирішити на ранньому етапі, серед усіх партнерів, є питання власності на дані, і важливо мати чітку згоду про те, де дані будуть управлятися, зберігатися, очищатися та аналізуватися, а також узгоджені політики публікації та розповсюдження (також див. Розділ 20). Додатковий збір даних дослідження зазвичай потрібен для заповнення прогалин даних та вирішення конкретних питань. Потенційні методи включають обстеження медичних закладів та домогосподарств, поздовжні дослідження стану здоров'я та якісні дослідження.

3.6 Контекстні та заплутані фактори

Для того, щоб мати можливість пристосуватися до заплутаних факторів, контекстуальні фактори повинні ретельно контролюватися в спостережливих дослідженнях фази IV - фактори, які є зовнішніми для розглянутої програми або втручання. До них, як правило, належать соціально-економічні, екологічні, демографічні та системи охорони здоров'я фактори, а також інші фактори, що мають значення на місцевому рівні. На результати охорони здоров'я впливає соціально-економічний прогрес, зміни як державних, так і приватних медичних послуг та інші ініціативи в галузі охорони здоров'я чи інших секторів в тому ж географічному районі. Оскільки ці зміни можуть відбуватися одночасно з оцінкою ефективності досліджуваного втручання, вони вимагають особливої уваги та потребують інтеграції в інтерпретацію та аналіз даних. Метою має бути збір контекстних даних, щоб дозволити оцінити, чи правдоподібно, що фактори, крім досліджуваного втручання, можуть пояснити будь-які помічені поліпшення (Victora et al., 2004). Знову ж таки, HDSS може відігравати тут центральну роль, оскільки вони можуть надавати інформацію про контекстуальні фактори та динаміку системи охорони здоров'я.

3.7 Звітність та розповсюдження

Що стосується випробувань Фази III, то добре продумана система звітності та розповсюдження результатів має вирішальне значення, якщо результати досліджень Фази IV мають бути спрямовані на політичні та програмні дії. У той час як стандарти звітності для етапів I - III випробувань були широко узгоджені (див. Розділ 2), ті, які для спостережних досліджень є більш пізніми. Однак заява STROBE (посилення звітування про спостережні дослідження в епідеміології) широко прийнята і була схвалена зростаючою кількістю біомедичних журналів (< http://www.strobe-statement.org >). Також робляться зусилля для розробки та зміцнення наукових методів проведення порівняльних досліджень ефективності для підвищення узгодженості, застосовності, достовірності та обґрунтованості результатів досліджень порівняльної ефективності для інформування про рішення в галузі охорони здоров'я пацієнтів, постачальників та політиків. Прикладом може служити мережа DeCiDe (Розробка доказів для інформування рішень про ефективність), створена в 2005 році (<effectivehealthcare. ahrq.gov/index.cfm/who-is-involved-in-the-effective-health-care-program1/ about-the-decide-network>).

3.8 Фінансування

Фаза IV, і особливо ефективність, дослідження часто є ресурсоємними, через великі розміри вибірки та тривалі періоди спостереження. Крім того, до початку таких досліджень часто потрібно значне розширення інфраструктури та потенціалу, оскільки багато дослідницьких груп краще підходять для проведення випробувань ефективності, ніж для проведення досліджень в рамках системи надання медичної допомоги. Залучення коштів для досліджень IV етапу є складним завданням, але фінансуючі організації, включаючи уряди, стають все більш зацікавленими в дослідженнях, щоб перевірити, чи фінансуються ними втручання забезпечують найкраще можливе співвідношення ціни та якості, тому можливості покращуються.