22.2: Види дослідження фази IV

2.1 Безпека/Фармаконагляд

Фармаконагляд визначається як «наука та діяльність, пов'язана з виявленням, оцінкою, розумінням та запобіганням несприятливих наслідків або будь-яких інших можливих проблем, пов'язаних з наркотиками» (Всесвітня організація охорони здоров'я, 2006). Фармаконаглядові дослідження призначені для виявлення та оцінки як довгострокових, так і короткострокових побічних ефектів лікарських засобів (включаючи ліки та вакцини). Регуляторні органи часто вимагають, щоб конкретний моніторинг проводиться після ліцензування продукту (постмаркетинговий моніторинг безпеки або фармаконагляд), який призначений для виявлення виникнення рідкісних, але серйозних, несприятливих наслідків продукту. Аналогічні питання стосуються медичних виробів і протезів.

Дослідження фармаконагляду можуть включати спостережні або інтервенційні дослідження. Загальні проекти включають дослідження кейс-контролю, когортні дослідження (когортний моніторинг подій) та спонтанні (пасивні) схеми звітності. За деяких обставин RCT також можуть бути можливі. Основним методом, що використовується в HIC, є зіставлення звітів про побічні реакції на ліки, поданих клініцистами, які складаються та аналізуються національними центрами фармаконагляду. Звіти також можуть бути подані до Програми ВООЗ з міжнародного моніторингу лікарських засобів (< http://www.who-umc.org >). Однак ця система звітності ще не функціонує в більшості LMIC, і навіть у HIC система визнається недосконалим способом виявлення всіх несприятливих явищ (AE), які можуть бути пов'язані з певним продуктом. Однак моніторинг безпеки продуктів особливо важливий у LMIC, часто з їх перевантаженням систем охорони здоров'я та частою поліфармацією. Інші потенційні проблеми безпеки в LMIC включають широке виробництво та продаж підроблених, неякісних або прострочених лікарських засобів, а також потенційно небезпечні практики донорства наркотиків. Приклад того, як фармаконагляд може бути вбудований в більш широке дослідження фази IV, наведено в розділі 4.1.

2.2 Ефективність втручання

Як обговорювалося в розділі 1, ефективність втручання цілком може відрізнятися в складній та динамічній ситуації рутинної системи охорони здоров'я, порівняно з контекстом ретельно контрольованого випробування фази III. Дослідження ефективності оцінюють вплив втручання при здійсненні в реальних умовах в звичайній системі охорони здоров'я. Такі дослідження особливо важливі, коли нове втручання вперше впроваджується в програму охорони здоров'я. Рішення про введення втручання, як правило, базуватиметься на результатах одного або декількох випробувань фази III, включаючи аналіз економічної ефективності, часто використовуючи дані, отримані з випробувань Фази III. Однак важливо оцінити як ефективність, так і вартість втручання, яке використовується в програмі охорони здоров'я, і це, як правило, вимагатиме проведення конкретних досліджень. Наприклад, ряд таких досліджень проводився, коли ротавірусні вакцини вводилися в громадське здоров'я (Patel et al., 2011).

Дослідження фази IV також можуть бути доречними для втручань, які відносно добре встановлені в програмі охорони здоров'я. Це можуть бути препарати або вакцини, які використовуються вже кілька років, або інші втручання, які могли бути здійснені з попередніми випробуваннями ефективності або без них або для яких ефективність втручання невідома, навіть якщо ефективність була встановлена при контрольованому втручанні. випробування. Наприклад, контрольовані випробування були проведені для вимірювання впливу впровадження оброблених інсектицидами сіток для ліжок (ІПН) як заходи щодо зменшення смертності від малярії в ендемічних малярією районах. Це показало, що це втручання суттєво вплинуло на дитячу смертність. Дослідження фази IV для оцінки впливу таких ліжкових сіток при впровадженні в програму охорони здоров'я було проведено Schellenberg et al. (2001). У цьому дослідженні протягом 2-річного періоду була розгорнута програма у двох сільських округах південної Танзанії, в рамках якої субсидовані ІПН були доступні в магазинах та кіосках. Частка маленьких дітей, які спали під ІПН, оцінювалася за допомогою популяційних опитувань, а вплив на дитячу смертність відстежувався за допомогою дослідження з контролю випадків, в якому попереднє використання ІПН порівнювалося серед дітей, які померли від малярії, та тих, хто вижив. Усі випадки смерті дітей були виявлені в зоні демографічного спостереження. Це дослідження Фази IV підтвердило, що ІПН мають великий вплив на дитячу смертність в рамках звичайної програми, і в дослідженні також з'ясовано способи, за допомогою яких цей вплив може бути збільшений за рахунок модифікацій системи реалізації програми.

Дослідження ефективності системи охорони здоров'я IV фази розроблені для розуміння причин занепаду впливу втручання, що виникає внаслідок індивідуальної та системної поведінки, включаючи доступ до втручання, діагностичне націлювання, дотримання вимог постачальника та прихильність пацієнта. Рисунок 22.1 підсумовує результати досліджень фази IV, проведених в Танзанії, щоб визначити, чому високоефективні протималярійні методи лікування мали низьку ефективність громади. Контрольовані випробування показали, що комбіновані методи лікування artimisinen (ACT) мають дуже високу ефективність для лікування неускладненої малярії, причому приблизно 98% пацієнтів, які отримували лікування в рамках ретельно проведених випробувань ефективності вилікували. Опитування, засноване на громаді, показало, що лише 60% хворих на малярію зверталися за допомогою до клініки, яка мала ACT. Дослідження в клініках показали, що 95% тих, хто прийшов в ці клініки, провели відповідний діагностичний тест, і у 95% тих, хто діагностував малярію, було призначено правильне лікування. Подальші дослідження у пацієнтів, яким дали правильне призначення АКТ, показали, що лише 70% з них правильно дотримувалися призначеного лікування. Взяті разом ці дослідження фази IV показали, що менше 40% людей з неускладненою малярією в громаді ефективно лікувалися, незважаючи на ACT, які мали ефективність 98%, будучи доступними. Такі дослідження фази IV можуть не тільки документувати та вимірювати збої в системі охорони здоров'я, але вони також можуть бути використані для дослідження причин цих проблем та потенційних дій, які можуть бути вжиті для їх усунення (див. Розділ 4.1).

Рисунок 22.1 відображає те, що сталося в населенні водозбору в цілому, але в таких дослідженнях важливо вимірювати ефективність системи за соціально-економічним статусом та серед конкретних вразливих груп, оскільки це може виявити суттєву неоднорідність у висновках відповідно до цих факторів.

Малюнок 22.1 Як ефективність високоефективних методів лікування малярії перетворюється на низьку ефективність громади для лікування малярії через збої в системі охорони здоров'я.

Відтворено люб'язно Дон де Савіньї (особисте спілкування). Це зображення розповсюджується на умовах ліцензії Creative Commons Із Зазначенням Авторства Некомерційна 4.0 Міжнародна (CC-BY- NC), копія якої доступна за адресою http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.