Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.9: Переглянуто проекти дослідження

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    105385

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Цілі навчання

    Прочитавши цю главу, ви зможете зробити наступне:

    1. Порівняйте та порівняйте сильні сторони та обмеження когорти, кейс-контролю, поперечного перерізу та рандомізованих контрольованих пробних досліджень
    2. Опишіть екологічні дослідження та поясніть екологічну помилку
    3. Опишіть доцільне використання систематичного огляду та мета-аналізу

    Тепер, коли ми чітко розуміємо потенційні загрози для вивчення дійсності, у цьому розділі ми переглянемо 4 основні проекти епідеміологічних досліджень, зосередившись на сильних, слабких сторонам та важливим деталям. Я також опишу кілька інших дослідницьких конструкцій, які ви можете побачити, а потім закінчу розділом про систематичні огляди та мета-аналізи, які є формальними методами синтезу тіла літератури на задану тему експозиції/хвороби.

    Когорти

    Нагадаємо з глави 4, що когортне дослідження складається з малювання вибірки з групи ризику (не хворий) з населення, оцінки рівнів опромінення, а потім слідом за когортою з часом та спостереження за інцидентною хворобою:

    альт
    Малюнок 9-1

    Когортні дослідження - це дуже сильна конструкція дослідження, що означає, що вони менш схильні до упередженості та логічних помилок, пов'язаних із тимчасовістю, ніж деякі інші конструкції. По-перше, оскільки ми починаємо з нехворої проби, для якої ми негайно оцінюємо стан експозиції, ми знаємо, що експозиція була першою. Через це когорти навряд чи матимуть неправильну класифікацію впливу диференційовано за станом захворювання, оскільки експозиція вимірюється до того, як буде відомий стан захворювання (неправильна класифікація стану захворювання диференційовано за впливом, однак, все ще є ризиком).

    Когортна темпоральність і латентні періоди

    Для захворювань, які мають тривалий латентний період - це означає, що біологічний початок захворювання відбувається задовго до виявлення та діагностування захворювання - можливо, що деякі наші «нехворі» зразки насправді хворі, але просто ще не були діагностовані. Це може статися, наприклад, для хворого на рак, поки їх пухлина ще занадто мала, щоб виявити. Проводячи дослідження станів з відомими або підозрюваними тривалими прихованими періодами, епідеміологи часто виключають із вибірки будь-яких учасників, у яких захворювання діагностується протягом перших кількох місяців спостереження, теоретизуючи, що ці особи не були справді безхворобою на вихідному рівні.

    По-друге, оскільки когортні дослідження шукають інцидентну хворобу, вони не поєднують захворювання людини з тим, як довго вона мала, як це роблять дослідження поширеності (див. Розділ 2 для обговорення математичного зв'язку між захворюваністю, поширеністю та тривалістю захворювання).

    По-третє, вони є єдиною конструкцією дослідження, яка може бути використана для оцінки рідкісних впливів. Якщо експозиція є рідкістю в межах цільової групи (скажімо, можна очікувати, що 10% або менше людей будуть піддані впливу), то когортні дослідження можуть навмисно вибірка підданих осіб для забезпечення достатньої статистичної потужності (найменша клітина в таблиці 2 × 2 рухає потужність) без потребують невиправдано великого зразка. Наприклад, якщо ми стурбовані хімічним впливом на певній фабриці, ми можемо записати відкритих працівників з цього заводу, а також неекспоновану групу працівників з іншого заводу (звичайно, перевіряючи спочатку, щоб переконатися, що другий завод справді не містить впливу) і дотримуйтесь обох груп, шукаю інцидент хвороби.

    Що добре призводить до четвертої сили: кілька результатів можна оцінити в одній когорті. У нашому заводському прикладі вище, піддаються працівникам із заводу 1 та неопроміненим працівникам із заводу 2 можна дотримуватися будь-якого досить поширеного захворювання. (Наскільки поширеним є судовий дзвінок - ми також можемо спостерігати і відстежувати незвичайні захворювання, якщо ми визнаємо, що ці аналізи будуть недостатніми.) Ми могли б шукати нові захворювання серця, лейкемію, фіброміалгію, діабет, смерть або що-небудь інше, що цікавить. Якщо дивитися на більш ніж один результат, то ми також повинні виміряти всі результати, що цікавлять вибірку на базовому рівні. Потім, для аналізу кожного конкретного результату, ми просто усуваємо з когорти людей, які не ризикували цим результатом. Наприклад, якщо людина А приєднується до нашого заводського дослідження, і на початку дослідження у них вже є гіпертонія, але немає меланоми, то ми б не включали цю людину в аналізи, де гіпертонія є результатом захворювання. Однак їх дані можуть бути включені в аналізи, де меланома є результатом захворювання, оскільки вони ризикували меланомою на вихідному рівні.

    Когортні дослідження також можуть бути використані для вивчення декількох експозицій, якщо ці експозиції є досить поширеними, що нам не потрібно буде навмисно вибірки на стан експозиції. Для цього ми просто взяли вибірку з цільової групи та оцінили безліч експозицій. Якщо ми хочемо також оцінити більше одного результату, то нам потрібно виміряти всі захворювання, що представляють інтерес, на вихідному рівні, щоб можливі аналізи могли бути обмежені населенням, що знаходиться в групі ризику, як обговорювалося вище. Ця здатність розглядати численні результати, а також потенційно також багаторазові експозиції - додає ефективності когортних досліджень, оскільки ми можемо проводити численні дослідження одночасно.

    Дослідження серця Фрамінгема є класичним прикладом когортного дослідження, яке оцінювало численні експозиції та кілька результатів. Це дослідження, співпраця між Національним інститутом серця, легенів та крові США (підрозділ Національних інститутів охорони здоров'я) та Бостонським університетом, розпочалося в 1948 році, зарахувавши трохи більше 5,000 дорослих, які проживають у Фрамінгемі, штат Массачусетс. Слідчі вимірювали численні експозиції та результати, а потім повторювали вимірювання кожні кілька років. У віці когорти були зараховані їхні подружжя, діти, подружжя дітей та онуки. Дослідження Фрамінгема відповідає за більшу частину наших знань про хвороби серця, інсульт та пов'язані з ними розлади, а також за наслідки деяких звичок способу життя між поколіннями. Більше інформації та переліку додаткових публікацій (понад 3500 досліджень було опубліковано за даними Фрамінгема) можна знайти тут.

    Когортні дослідження також мають мінуси. Їх не можна використовувати для вивчення рідкісних захворювань, оскільки когорта повинна бути занадто великою, щоб бути практичною. Наприклад, фенілкетонурія - це генетичне порушення обміну речовин, яке зачіпає приблизно 1 з 10 000 немовлят, народжених в США. 1 Щоб отримати навіть 100 постраждалих осіб, нам потрібно буде записати мільйон вагітних жінок до нашого дослідження - число, яке не є ні практичним, ні здійсненним.

    Крім того, перспективні когортні дослідження коштують дорого. Слідом за людьми з часом потрібно неабияк зусиль, а це означає, що витрати на навчання персоналу високі. Через це когортні дослідження не можуть бути використані для вивчення захворювань з десятилітньою індукцією або латентними періодами.

    Наприклад, було б важко провести когортне дослідження, дивлячись на те, чи пов'язане споживання молочних продуктів у підлітків із остеопорозом у 80-річних жінок, оскільки стежити за нинішніми підлітками протягом 60 років і більше було б надзвичайно важко. Крім того, упередження вибору, пов'язані з відсутністю спостереження, можуть бути серйозними в дослідженнях з тривалістю: чим довше ми намагаємося стежити за людьми, тим більша ймовірність того, що вони рухаються, змінюють номери телефонів/адреси електронної пошти або втомлюються заповнювати опитування щороку і просто припиняють брати участь. Більш тривожним було б, якщо люди, які починають відчувати себе погано, - це ті, хто кинув відповідати на запити дослідницької групи. Що робити, якщо ці люди відчували себе погано, тому що вони збиралися поставити діагноз з результатом дослідження? Незважаючи на цю складність, існує кілька довгих когортних досліджень, таких як Фрамінгем, і вони дали багаті набори даних та багато знань про здоров'я людини.

    Рандомізовані контрольовані випробування

    Нагадаємо з глави 4, що RCT концептуально так само, як когорта, з однією відмінністю: слідчий визначає стан експозиції.

    альт
    Малюнок 9-2

    Таким чином, всі сильні та слабкі сторони когортних досліджень стосуються також RCT, за одним винятком: для вивчення декількох експозицій потрібно було б повторно рандомізувати для кожного опромінення. Кілька досліджень успішно зробили це (Ініціатива жіночого здоров'я, наприклад, рандомізовані жінки як для замісної гормональної терапії або плацебо, а також, окремо, до добавок кальцію або плацебо), але практично кажучи RCT зазвичай обмежуються одним впливом.

    Однією додатковою силою рандомізованого дослідження (яке не відноситься до когортних досліджень) є те, що якщо дослідження досить велике (принаймні кілька сотень учасників) і розподіл експозиції дійсно випадковий (тобто не «кожна інша людина» або якась інша передбачувана схема), то плутанини не буде. Статистично можна контролювати для виміряних плутанин у когортному дослідженні (див. Розділ 7), але як щодо будь-яких невідомих та/або невимірних змішувачів? Ключовою особливістю рандомізації є те, що на неї припадають всі плутанини: відомі, невідомі, виміряні та невимірювані.

    Нагадаємо з глави 7, що для того, щоб змінна діяла як співзасновник, вона повинна задовольняти таким умовам:

    альт
    Малюнок 9-3

    Змінна повинна викликати результат, бути статистично пов'язаною з експозицією, а не бути на причинно-наслідковому шляху (тому експозиція не спричиняє співрозмовника). Випадковим чином призначаючи експозицію, ми гарантували, що не існує змінних, пов'язаних з експозицією.

    Картинка тепер виглядає так:

    альт
    Малюнок 9-4

    Оскільки жодні змінні не є більш поширеними в експонованій групі, ніж неекспонована група (або навпаки), ми позбулися всіх можливих заплутаних. Переваги цього з точки зору внутрішньої обґрунтованості дослідження не можна переоцінити.

    Однак RCT також мають обмеження, і їх не слід випускати з уваги. Перш за все, вони коштують навіть дорожче когортних досліджень. По-друге, часто існують етичні міркування, що роблять рандомізований пробний дизайн непридатним. Наприклад, на даний момент ми не могли етично виправдати рандомізацію людей до впливу куріння (оскільки його шкода настільки добре задокументована, що ми не можемо просити людей почати палити для нашого дослідження). Ми також не можемо рандомізувати, де живуть люди, але, звичайно, де живуть люди, має глибокий вплив на їхнє здоров'я. ii Спостережні дослідження цих впливів, з іншого боку, є етично життєздатними, оскільки люди вже вибрали, чи курити і де жити, а епідеміолог просто вимірює ці існуючі впливу.

    По-третє, RCT часто мають питання узагальнюваності, оскільки типи людей, які готові брати участь у дослідженні, де вони (учасник) не можуть вибрати, в якій дослідницькій групі бути, не є випадковою підмножиною загальної чисельності населення. Наприклад, якщо єдиними людьми, які мають час взяти участь у нашому втручанні фізичної активності, є люди, які перебувають на пенсії, то чи можемо ми узагальнити (імовірно молодше) населення, яке все ще працює? Можливо, - але, можливо, ні. Слідчі, які проводять RCT, також іноді надмірно обмежують критерії включення в тій мірі, в якій результати не узагальнюються для загальної чисельності населення. Наприклад, відоме дослідження контролю артеріального тиску у літніх людей виключало хворих на діабет, рак та безліч інших супутніх захворювань. iii Враховуючи, що більшість людей похилого віку мають принаймні одне з цих хронічних захворювань, до кого ми можемо реально застосувати результати?

    Нарешті, ми повинні точно вказати експозицію в RCT. Якщо ми робимо втручання фізичної активності, чи будемо ми просити тих, хто рандомізується до викритої групи, ходити? Пройти заняття йогою? Чи контролюються силові тренування? Якщо так, то скільки? Як часто? З якою інтенсивністю? На скільки тижнів або місяців? У когортному дослідженні ми б оцінили фізичну активність, яку люди роблять у будь-якому випадку, і було б величезна різноманітність відповідей, які ми могли б потім класифікувати будь-якою кількістю способів. За допомогою рандомізованого випробування ми повинні визначитися з усіма деталями. Якщо ми помиляємося, або якщо ми застосовуємо втручання в неправильний час у процесі захворювання, може здатися, що немає асоціації впливу та хвороби, коли насправді є, і наше опромінення якось було трохи вимкнено.

    Рандомізовані випробування часто називають «золотим стандартом» епідеміологічних та клінічних досліджень через їх здатність мінімізувати плутанину. Однак їх недоліки є суттєвими, і добре проведені спостережні дослідження не обов'язково слід скидати з рахунків лише тому, що вони не є РКТ. Тим не менш, RCT відіграють величезну роль, особливо в медицині, оскільки Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) вимагає декількох RCT до затвердження нових ліків та медичних виробів. Через суворі вимоги FDA протоколи рандомізованих випробувань повинні бути зареєстровані (на clinicaltrials.gov) до початку будь-якого збору даних.

    Поза фармацевтичними дослідженнями та розробками, RCT через свої методологічні переваги мають потенціал для зміни практики, коли з'являються докази нових, великих, добре розроблених досліджень. Наприклад, в 2005 році доктор Пол Рідкер і його колеги абсолютно змінили спосіб мислення лікарів про профілактику серцевих захворювань у жінок. iv Перед публікацією цього великого (20 000 жінок у кожній групі) дослідження ми припускали, що, як і чоловіки, жінки старшого віку повинні приймати дитячий аспірин через день, щоб запобігти інфарктам. Однак дослідження Рідкера показало, що аспірин діє по-різному у жінок (стать - модифікатор ефекту!) , і режим «аспірин на день запобігає серцевим нападам» не буде працювати для більшості жінок.

    Кейс-контрольні дослідження

    Дослідження кейс-контролю - це ретроспективна конструкція, в якій ми починаємо з пошуку групи випадків (людей, які мають досліджуване захворювання) та порівнянної групи контролю (люди, які не мають захворювання):

    альт
    Малюнок 9-5

    Поширеною помилкою початківців студентів епідеміології є заявити, що «випадки - це люди з хворобою, які піддаються впливу». Це невірно. Випадки - це люди з хворобою, і щоб уникнути диференціальної неправильної класифікації, важливо, щоб обидва випадки та контроль були набрані без урахування стану впливу. Після того, як ми виявили всі випадки та засоби контролю, ми оцінюємо, які люди були викриті.

    Оскільки вони не вимагають слідкувати за людьми з часом, дослідження кейс-контролю набагато дешевше, ніж когорти або рандомізовані випробування. Вони також забезпечують ефективний спосіб вивчення рідкісних захворювань та захворювань з тривалими індукційними та/або латентними періодами. Дослідження кейс-контролю можуть оцінювати кілька експозицій, хоча вони обмежені одним результатом за визначенням.

    Кейс-контрольні дослідження оцінюють експозицію в минулому. Іноді ці дані про минуле впливу надходять з існуючих записів (наприклад, медичних записів для історії артеріального тиску людини), але зазвичай ми покладаємося на анкети. Таким чином, дослідження кейс-контролю підлягають відкликанню упередженості, більше, ніж перспективні конструкції. Епідеміологам, які проводять дослідження кейс-контролю, потрібно особливо насторожено ставитися до диференціального відкликання за статусом випадку. Ймовірно, що люди з заданим станом витратять час на роздуми про те, що могло спричинити це, і, таким чином, зможуть повідомляти про минулі експозиції з більшою деталізацією, ніж члени контрольної групи. Незалежно від статусу справи, на поставлені запитання повинні бути можливими, щоб люди могли відповісти. Ніхто не може з упевненістю сказати, що саме вони їли в певний день десять років тому; однак, більшість людей, ймовірно, можуть згадати, які види їжі вони зазвичай їли в більшість днів. Таким чином, деталі приносяться в жертву на користь більшої точності зображення (яка все ще може бути сумнівною дійсністю, залежно від спогадів людей). Пам'ятайте з розділів 5 і 6: запитайте себе: «Чи можуть люди сказати мені це? Люди скажуть мені це?»

    Правильний вибір елементів управління має першорядне значення в кейс-контрольних дослідженнях, але, на жаль, хто становить «належний» контроль, не завжди відразу очевидний. Щоб уникнути упереджень вибору, випадки та контроль повинні надходити від одного і того ж цільового населення - тобто, якби контроль був хворий на відповідну хворобу, вони теж були б випадками.

    Наприклад, якщо випадки набираються з певної лікарні, то контроль повинен бути взятий з населення людей, які також зверталися б за допомогою до цієї лікарні, якщо це необхідно. Це здається досить простим, але не завжди легко втілити на практиці. Якщо ми вивчаємо черепно-мозкову травму (ЧМТ) у дітей в Орегоні, гарне місце для пошуку випадків було б у дитячій лікарні Doernbecher в Портленді. Інші лікарні на всьому північному заході Тихого океану відправляють дітей із важкими TBI до Doernbecher, де безліч педіатричних фахівців доступні для догляду за ними; ця лікарня, таким чином, має достатню кількість випадків для нашого дослідження.

    Де б ми отримали контроль? Однією з можливостей було б взяти в якості контролю інших дітей, які є пацієнтами в Doernbecher, за стан, відмінний від ЧМТ. Це задовольняє критерію, за яким контролери також отримують допомогу в цій лікарні, оскільки вони отримують допомогу в цій лікарні. Однак, в тій мірі, в якій діти, які отримують допомогу за іншими умовами, також можуть мати незвичайні історії впливу, це може призвести до упереджених оцінок асоціації. Іншим варіантом було б призначити як контролює дітей, які не хворі, вибірки, можливо, з району Портленда або двох. Однак це також призведе до упередженості вибору, оскільки Doernbecher є лікарнею, яка приймає в якості пацієнтів дітей з радіусу декількох сотень миль, а не лише дітей, які живуть у Портленді. Якщо діти, які живуть у більш сільській місцевості, відрізняються від тих, хто живе в місті, ми мали б упереджені оцінки об'єднань.

    Суть полягає в тому, що немає ідеального способу набрати контроль, і епідеміологи люблять тикати дірки в контрольних групах інших людей для досліджень кейс-контролю v, vi (це вважається хорошим видом спорту на конференціях з епідеміології). Одним із способів зменшити упередженість з боку контрольної групи є набір декількох контрольних груп - можливо, однієї лікарні та однієї громади. Якщо результати істотно не відрізняються, то будь-які упередження вибору, які працюють, можливо, не надто впливають на результати.

    Для тривалих хронічних захворювань знову вступає в справу питання тривалості захворювання. Щоб уникнути проблем із тимчасовістю, ми повинні як мінімум знати дату діагностики та переконатися, що ми оцінюємо вплив, який стався задовго до цієї дати. Для умов, для яких індукційний та латентний періоди невідомі, слідчі іноді проводять дослідження з контролю випадків, яке набирає випадки захворювання протягом декількох місяців. Таким чином, як тільки випадки будуть набрані, ми можемо запитати про минулі експозиції з упевненістю, що принаймні діагноз випадку стався після цих впливів. Хоча тривалий латентний період все ще може бути проблемою, одним із способів обійти це було б запитати про експозиції протягом декількох періодів часу - скажімо, 0—5 років тому, 6—10 років тому, 11—15 років тому, і так далі - і порівняйте результати у цих вікнях.

    Незважаючи на ці труднощі, дослідження кейс-контролю внесли значний внесок у наші знання про здоров'я протягом багатьох років. Наприклад, звіт загального хірурга про куріння та здоров'я VII, наприклад, базувався на літературі, яка випливає з дослідження кейс-контролю, проведеного Річардом Доллом та Остіном Бредфордом Хіллом. viii

    Поперечні дослідження

    Нагадаємо з глави 4, що в перехресному дослідженні ми проводимо єдину вибірку з цільової популяції та оцінюємо поточний вплив та стан захворювання на всіх:

    альт
    Малюнок 9-6

    Основна сила досліджень поперечного перерізу полягає в тому, що вони є найшвидшими та дешевими дослідженнями для проведення. Таким чином, вони використовуються для багатьох заходів нагляду - Національне обстеження здоров'я та харчування (NHANES), система моніторингу оцінки ризику вагітності (PRAMS) та система нагляду за поведінковими факторами ризику (BRFSS) - це все поперечні дослідження, які повторюються з новим зразком щороку (див. Розділ 3) —і в інших ситуаціях, коли ресурси можуть бути обмежені та/або потрібні негайні відповіді.

    Поперечні дослідження обмежені тим, що ми приймаємо зразки ні для впливу, ні захворювань, і що ми замість цього «отримуємо те, що отримуємо», коли малюємо нашу вибірку з населення. Таким чином, їх не можна використовувати ні для рідкісних впливів, ні для рідкісних захворювань.

    Ще одне обмеження полягає в тому, що ми не маємо даних про тимчасовість: ми не знаємо, чи було опромінення чи захворювання першим, оскільки ми вимірюємо поширеність обох в один і той же момент часу.

    Таким чином, поперечні дослідження разом із спостереженням (який розглядає лише показники частоти захворювань, а не на взаємозв'язки впливу та захворювання) обмежуються діяльністю з генерації гіпотез. Ми не можемо приймати (без нагляду) рішення про охорону здоров'я або клінічні рішення на основі лише даних досліджень.

    Звіти про кейс/Серія справ

    У клінічній літературі часто можна побачити звіти про випадки. Це короткі оголошення, які повідомляють про цікавого і незвичайного пацієнта, який бачить конкретний лікар або клініка. Серія випадків - це те саме, але описує більше одного пацієнта - зазвичай лише кілька, ix, x, але іноді кілька сотень. xi Звіти про випадки та серії випадків мають мало значення для епідеміологів, оскільки вони не є дослідженнями як такі; вони не мають груп порівняння. Якщо опублікована серія випадків, в якій говориться, що 45% пацієнтів цієї серії із захворюванням Y також мають хворобу Z, це не є корисною інформацією для епідеміолога. Скільки пацієнтів, які не мають захворювання Y, також мають хворобу Z? Без даних про порівнянну групу пацієнтів, які не мають захворювання Y, нічого не можна зробити з точкою даних 45%, наведеними в серії випадків.

    Тим не менш, звіти про випадки та серії випадків можуть бути надзвичайно корисними для працівників охорони здоров'я. Оскільки за визначенням вони представляють дані від незвичайних пацієнтів, вони часто можуть виступати своєрідним сторожовим спостереженням, привертаючи нашу увагу до нової, що виникає загрози здоров'ю населення. Наприклад, в 1941 році лікар з Австралії помітив збільшення свого роду вродженого дефекту, що зачіпає дитячі очі. Він опублікував це як серію випадків, xii гіпотезуючи, що причиною була інфекція материнської краснухи. Інші лікарі з усього світу передзвонили в тому, що вони теж спостерігали недавнє раптове збільшення цього вродженого дефекту у жінок, вагітність яких ускладнювалася краснухою, xiii, xiv, xv, що призвело до нашої нинішньої практики перевірки антитіл до краснухи у всіх вагітних жінок та їх вакцинації. без імунітету. Як інший приклад, на початку 1980-х років набір серій випадків, опублікованих Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC) у своєму щотижневому звіті «Захворюваність та смертність», звернув нашу увагу на незвичайні види раку та опортуністичних інфекцій, що виникають у інших молодих, здорових груп населення— наше перше уявлення про епідемію ВІЛ/СНІДу. x, xvi, xvii, xvii, xviii Зовсім недавно, у 2003 році, звіти про випадки, що детально описують незвичайну, смертельну респіраторну інфекцію у людей, які подорожують до Гонконгу, призвели до посилення глобального здоров'я та клінічної обізнаності про цей незвичайний набір симптомів, що дозволили негайно карантин постраждалих осіб, які мали повернувся до Торонто. xix, xx, xxi Ця швидка дія запобігла ГРВІ стати глобальною пандемією.

    Екологічні дослідження

    Екологічні дослідження - це ті, в яких дані на рівні групи (як правило, географічні) використовуються для порівняння показників захворювань та/або поведінки захворювань. Наприклад, ця картина, що показує зміну використання ременів безпеки державою з глави 1, є своєрідним екологічним дослідженням:

    Порівнюючи темпи використання ременів безпеки в різних штатах, ми порівнюємо дані групового рівня, а не дані окремих осіб. Хоча корисна, така картина може призвести до багатьох помилок в логіці. Наприклад, він передбачає, що кожен у певному стані точно такий же - очевидно, що це неправда. Хоча це правда, що в середньому люди в Орегоні носять ремінь безпеки частіше, ніж люди з Айдахо, це не означає, що всі в Орегоні носять ремінь безпеки частіше, ніж всі в Айдахо. Ми могли б легко знайти когось в Орегоні, хто ніколи не носить ремінь безпеки, і когось в Айдахо, хто завжди це робить.

    Наведена вище логічна помилка - приписання чисел на рівні групи будь-якій особі - є прикладом екологічної помилки. Це також вступає в дію при розгляді як моделей впливу, так і захворювань за допомогою даних групового рівня, як у цьому прикладі, розглядаючи споживання рису на душу населення та материнську смертність у кожній країні:

    альт

    Малюнок 9-8. Створено з даними звідси і тут.

    З огляду на цей графік, виявляється, що чим більше рису, який споживають громадяни певної країни, тим вище рівень материнської смертності. Екологічна помилка тут випливає з припущення, що саме споживачі рису помирають від ускладнень, пов'язаних з вагітністю або пологами, але ми не можемо знати, чи це правда, використовуючи лише дані групового рівня.

    З усіма цими проблемами тоді навіщо проводити екологічні дослідження? Навіть більше, ніж дослідження поперечного перерізу, вони швидкі та дешеві. Вони також завжди використовують існуючі дані - оцінки перепису для доходу за округом; кількість деякого продукту (наприклад, рису), споживаного певною групою людей (часто відстежується продавцями цього продукту); і записана інформація про поширеність певних захворювань (зазвичай публічно доступна через веб-сайти міністерства охорони здоров'я для різних країн або як порівняння по країнам, опубліковані Всесвітньою організацією охорони здоров'я). Використання екологічних досліджень обмежується лише генерацією гіпотез, але вони настільки прості, що можуть стати хорошим першим кроком для абсолютно нового дослідницького питання.

    Систематичні огляди та мета-аналіз

    Оскільки епідеміологія покладається на людей, вона більш схильна як до упередженості, так і до плутанини, ніж інші науки. Чи робить це марним? Абсолютно ні, хоча треба мати надійну оцінку припущень та обмежень, властивих епідеміологічним дослідженням. Одне з цих обмежень полягає в тому, що забороняючи виключно добре зроблені, рандомізовані контрольовані випробування (як дослідження Рідкера, IV згадувалося раніше), ми рідко змінюємо суспільну охорону здоров'я або клінічну політику на основі лише одного епідеміологічного дослідження. Швидше, ми проводимо одне дослідження, потім інше, а потім інше, використовуючи кращі та кращі дизайни дослідження, поки врешті-решт не з'явиться купа доказів на тему, яка випливає з різних популяцій, використовує різні дизайни дослідження, можливо, вимірює експозицію дещо по-різному тощо. Якщо всі ці дослідження, як правило, показують однакові загальні результати (як це робили всі ранні дослідження куріння та раку легенів), то ми починаємо думати, що асоціація може бути причинною (див. Розділ 10 для більш докладної інформації про це) та впроваджувати громадське здоров'я або клінічні зміни.

    Коли результати існуючих досліджень по темі більш змішані, існує формальний спосіб синтезування їх результатів по всіх них, щоб прийти до «своєї» відповіді: мета-аналіз (або систематичний огляд - вони дещо відрізняються, як обговорюється нижче). Процедура для будь-якого з них однакова:

    1. Визначте тему—точно. Чи дбаємо ми про кореляти фізичної активності у дітей взагалі або тільки в класі ПЕ в школі? Тільки вдома? Скрізь? Ми зосереджені всі діти або тільки класи школярів? Тільки підлітки? Часто немає правильної відповіді, але, як і при визначенні нашої цільової групи населення (див. Розділ 1), це потрібно вирішити достроково.
    2. Систематичний пошук літератури за відповідними роботами. Під систематично я маю на увазі використання та документування конкретних пошукових термінів та встановлення документованих обмежень (мова, дата публікації тощо) на результати пошуку. Ключ полягає в тому, щоб зробити пошук повторюваним іншими. Неприйнятно просто включати статті, про які автори знають, не шукаючи літературу для інших - це призводить до упередженої вибірки всіх статей, які повинні були бути включені.
    3. Звузити результати пошуку лише до тих, які безпосередньо стосуються теми, як визначено в кроці 1.
    4. Для кожного з досліджень повинні бути включені абстрактні ключові дані: визначення експозиції та методи вимірювання, визначення результату та методи вимірювання, як була проведена вибірка, цільова сукупність, основні результати тощо.
    5. Визначте, чи достатньо схожі статті для мета-аналізу (існують формальні статистичні процедури для перевірки на це, які виходять за рамки цієї книги). XXII (п287)
      1. Якщо вони є, то дослідники по суті об'єднують всі дані з усіх включених досліджень і генерують «загальний» показник асоціації та 95% довіри інтервалу.
      2. Якщо їх немає, то автори синтезують дослідження іншими змістовними способами, порівнюючи та протиставляючи їх результати, сильні та слабкі сторони та дійшовши до загального висновку на основі існуючої літератури. Загальний показник асоціації не обчислюється, але зазвичай автори можуть зробити висновок, що певна експозиція або пов'язана з якимось результатом (і, можливо, приблизно з силою цієї асоціації).
    6. Оцініть ймовірність упередженості публікації (знову ж таки, для цього існують формальні статистичні методи) xxii (pp197-200) та ступінь, до якої це могло вплинути або не вплинути на результати.
    7. Опублікуйте результати!

    В ідеалі, щонайменше 2 різних слідчих будуть проводити кроки 2—4 повністю незалежно один від одного, перевіряючи після завершення кожного кроку та вирішуючи будь-які розбіжності, як правило, консенсусом. xxiii Це забезпечує перевірку проти un- або підсвідомого упередженості з боку авторів (пам'ятайте: ми всі люди і тому всі упереджені). Для систематичних оглядів та метааналізів, проведених після 2015 року або близько того, протокол огляду (стратегія пошуку, точна тема тощо) повинен бути зареєстрований до кроку 2 у центральному реєстрі, наприклад PROSPERO. Це забезпечує перевірку проти упередженості - автори, які відхиляються від своїх попередньо зареєстрованих протоколів, повинні надати дуже вагомі причини для цього, і такі дослідження слід інтерпретувати з особливою обережністю.

    Результати мета-аналізу часто представляються у вигляді лісових ділянок, які визначають основний результат кожного з включених досліджень (з розміром квадрата, що відповідає розміру вибірки), а загальна оцінка об'єднання вказується як алмаз внизу. Ось приклад з мета-аналізу споживання шоколаду і систолічного артеріального тиску (SBP, верхнє число в показанні артеріального тиску):

    альт

    Малюнок 9-9. Адаптовано з Рейда та ін., BMC Медицина 2010

    З цієї лісової ділянки видно, що більшість досліджень показали зниження SBP для людей, які їли більше шоколаду, хоча не всі дослідження виявили це. Деякі оцінки точки досить близькі до 0.0 (що є «нульовим» значенням тут, тому що ми дивимося на зміну одного числа, а не співвідношення), і 10 довірчих інтервалів перетинають 0.0, вказуючи на те, що вони не є статистично значущими. Тим не менш, 6 досліджень - найбільших досліджень, оскільки їх довірчі інтервали є найвужчими - є статистично значущими, і все це в напрямку шоколаду є корисним. Дійсно, загальна (або «об'єднана») зміна SBP і 95% CI, показана внизу (чорний алмаз), вказує на невелике (приблизно 3 мм рт. Ст.) зниження SBP для споживачів шоколаду. Чи означає це, що ми всі повинні почати їсти багато шоколаду? Не обов'язково: 3 мм рт.ст. («міліметри ртутного стовпа» - все ще одиниці, в яких ми вимірюємо артеріальний тиск, незважаючи на те, що ртуть не бере участі протягом декількох десятиліть) падіння SBP не є клінічно значущим. Нормальний SBP становить від 90 до 120, тому крапля 3 мм рт.ст. ставить вас на 87-117 - ймовірно, навіть не помітні фізіологічні зміни.

    Як вже говорилося вище, метааналіз вимагає певної схожості між дослідженнями, які будуть об'єднані (наприклад, вони повинні контролювати подібні, якщо не ідентичні, плутанини). Часто це не так для даного корпусу літератури - в цьому випадку автори систематично вивчають всі докази і роблять все можливе, щоб придумати «відповідь», беручи до уваги якість окремих досліджень, загальну схему результатів тощо. Наприклад, при систематичному огляді мастектомії, що знижує ризик (RRM), профілактичне хірургічне видалення молочних залоз у жінок, які ще не мають раку молочної залози, але які мають гени BRCA-1 або BRCA-2 і, таким чином, мають дуже високий ризик (де BRRM відноситься до двостороннього RRM - видалення обох грудей). Загальні результати цього дослідження автори описали наступним чином:

    Двадцять одне дослідження BRRM, присвячене захворюваності на рак молочної залози або смертність від конкретних захворювань, або обидва, повідомили про скорочення після BRRM, особливо для тих жінок з мутаціями BRCA1/2. ... Двадцять досліджень оцінювали психосоціальні заходи; більшість повідомили про високий рівень задоволеності рішенням про RRM, але більшу різницю в задоволеності косметичними результатами. Занепокоєння з приводу раку молочної залози було значно зменшено після BRRM, якщо порівнювати як з базовим рівнем занепокоєння, так і з групами, які обрали спостереження, а не BRRM, але було зменшено задоволення зображенням тіла та сексуальними почуттями. xxvii (п2)

    Потім автори дійшли висновку:

    Хоча опубліковані спостережні дослідження показали, що BRRM був ефективним у зниженні як захворюваності, так і смерті від раку молочної залози, запропоновані більш суворі перспективні дослідження. [Через ризики, пов'язані з цією операцією] BRRM слід розглядати лише серед осіб з високим ризиком захворювання, наприклад, носіїв BRCA1/2. xxvii (п2)

    Загальної «об'єднаної» оцінки захисного ефекту, пов'язаного з RRM, не передбачено, але автори, тим не менш, здатні передати загальний стан літератури, в тому числі там, де бракує тіла літератури.

    Систематичні огляди та мета-аналіз є чудовими ресурсами для вивчення теми. Реально, ніхто не має часу йти в ногу з літературою в чомусь, крім дуже вузької тематичної області, і навіть тоді це дійсно лише благо для дослідників у цій галузі, щоб взяти до уваги нові індивідуальні дослідження. Для працівників охорони здоров'я та клініцистів, які не регулярно займаються дослідженнями, спираючись на систематичні огляди та мета-аналіз, забезпечує набагато кращу загальну картину, яка потенційно менш схильна до упереджень, виявлених в окремих дослідженнях. Однак слід подбати про те, щоб прочитати добре зроблені відгуки. Назва статті повинна включати або систематичний огляд, або метааналіз, а методи повинні відображати описані вище. Будьте обережні до рецензійних робіт, які явно не є систематичними - вони надзвичайно схильні до упереджень з боку авторів і, ймовірно, їх слід ігнорувати. [1]

    Висновки

    На малюнку нижче представлено відносну вартість та внутрішню обґрунтованість досліджуваних конструкцій, розглянутих у цьому розділі:

    альт
    Малюнок 9-10

    Існує багато типів епідеміологічних досліджень, від повідомлень про одного, незвичайного пацієнта до формальних мета-аналізів десятків інших досліджень. Відносна обгрунтованість цих даних з точки зору використання їхніх доказів для формування політики варіюється в широких межах, але за винятком оглядових робіт, «кращі» дослідження є більш дорогими та трудомісткими. Оглядові статті самі по собі не є особливо дорогими, але їх неможливо зробити, поки не будуть опубліковані численні інші дослідження, тому якщо ви включаєте їх як непрямі витрати, вони займають багато часу та грошей. Основні типи дослідження 4 (поперечний переріз, кейс-контроль, когорта та RCT) мають сильні та слабкі сторони, і читачі епідеміологічної літератури повинні знати про них. Є випадки, незалежно від вартості або обґрунтованості, коли кращим є той чи інший дизайн (наприклад, кейс-контроль за рідкісними захворюваннями).

    Посилання

    я Вільямс Р.А., Мамотт CD, Бернетт JR. Фенілкетонурія: вроджена помилка метаболізму фенілаланіну. Клін Біохім Ред. 2008; 29 (1) :31-41.

    II. Чи може де ви живете вплинути на те, як довго ви живете? RWJF. https://www.rwjf.org/en/library/inte...ngyoulive.html. Доступ до 19 лютого 2019 року.

    iii. Рандомізоване дослідження інтенсивного проти стандартного контролю артеріального тиску. N Енгл Дж Мед. 2017; 377 (25) :2506. дої:10.1056/Неймкс170008

    IV. Рідкер ПМ, Кук Н.Р., Лі I-M та ін. Рандомізоване дослідження низьких доз аспірину в первинній профілактиці серцево-судинних захворювань у жінок. N Енгл Дж Мед. 2005; 352 (13) :1293-1304. дої:10.1056/nejmoa050613. (Повернення 1) (Повернення 2)

    v. Уохолдер С, Маклафлін Д.К., Сільверман Д.Т., Мандель JS. Вибір елементів управління в кейс-контрольних дослідженнях, І: принципи. Епідеміологія Дж. 1992; 135 (9) :1019-1028.

    vi. Уохолдер С, Сільверман Д.Т., Маклафлін Д.К., Мандель С. Вибір елементів управління в кейс-контрольних дослідженнях, II: типи елементів управління. Епідеміологія Дж. 1992; 135 (9) :1029-1041.

    vii. Здоров'я СО на S і. Куріння та вживання тютюну: історія звіту Генерального хірурга. Центри контролю та профілактики захворювань. 2017 рік. http://www.cdc.gov/tobacco/data_stat...s/sgr/history/. Доступ до 30 жовтня 2018 р. (↑ Повернення)

    VIII. Лялька Р, Хілл AB. Куріння і карцинома легенів. Бр Мед Дж. 1950; 2 (4682) :739-748.

    мікс. Боуден К, Кесслер Д, Пінетт М, Вілсон Е. Підводне народження: відсутність доказів або відсутність точки? Педіатрія. 2003; 112 (4) :972-973.

    x Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC). Скупчення саркоми Капоші та пневмонії Pneumocystis carinii серед гомосексуальних чоловіків жителів Лос-Анджелеса та Оранж округів, Каліфорнія. MMWR Морн Смертний Волі Реп. 1982; 31 (23) :305-307.

    Сі. Cheyney M, Bovbjerg M, Everson C, Гордон W, Ганнібал D, Ведам С. Результати догляду за 16,924 запланованих домашніх пологів в Сполучених Штатах: статистичний проект Альянсу акушерок Північної Америки, 2004 по 2009 рік. J Акушерство жіноче здоров'я. 2014; 59 (1) :17-27.

    xii. Грегг М. Вроджена катаракта після німецької кору у матері. Транс офтальмол Soc ауст. 1941; 3:35-46. (Повернення)

    ХІІІ. Грінберг М, Пеллітері О, Бартон Дж. Частота дефектів у немовлят, матері яких мали краснуху під час вагітності. Дж. Мед доц. 1957; 165 (6) :675-678.

    xiv. Менсон М, Логан W, Loy R. краснуха та інші вірусні інфекції під час вагітності. Лондон: Канцелярський офіс Її Королівської Величності; 1960.

    хв. Lundstrom R. краснуха під час вагітності: подальше дослідження дітей, народжених після епідемії краснухи в Швеції, 1951 р., з додатковими дослідженнями з профілактики та лікування краснухи у матері. Акт Педіатр Suppl. 1962; 133:1-110. (Повернення)

    XVI. Центри контролю захворювань (CDC). Можливий синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) — Каліфорнія. MMWR Морн Смертний Волі Реп. 1982; 31 (48) :652-654. (Повернення)

    XVII. Центри контролю захворювань (CDC). Пневмоцистна пневмонія - Лос-Анджелес. MMWR Морн Смертельний Волі Реп. 1981; 30 (21) :250-252. (✅ Повернення)

    xviii. Центри контролю захворювань (CDC). Незрозумілий імунодефіцит та опортуністичні інфекції у немовлят - Нью-Йорк, Нью-Джерсі, Каліфорнія. MMWR Морн Смертний Волі Реп. 1982; 31 (49) :665-667. (Повернення)

    XIX. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC). Важкий гострий респіраторний синдром—Сінгапур, 2003. MMWR Морн Смертельний Волі Реп. 2003; 52 (18) :405-411.

    хх. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC). Оновлення: важкий гострий респіраторний синдром—США, 14 травня 2003 р. MMWR Морн Смертельний Волі Реп. 2003; 52 (19) :436-438.

    XXI. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC). Кластер випадків тяжкого гострого респіраторного синдрому серед охоронюваних медичних працівників — Торонто, Канада, квітень 2003 р. MMWR Морн Смертельний Волі Реп. 2003; 52 (19) :433-436.

    XXII. Еггер М., Сміт Д.Д., Альтман Д.Г., ред. Систематичні огляди в охороні здоров'я: мета-аналіз у контексті. Лондон: Видавництво BMJ; 2001. (← Повернення 1) (:05 Повернення 2)

    ХХІІІ. Харріс Д.Д., Куатман CE, Манринг ММ, Сістон РА, Фланіган DC. Як написати систематичний відгук. Ам Дж Спорт Мед. 2014; 42 (11) :2761-2768. дої:10.1177/0363546513497567 (Повернення)

    ХХIV. Гілберт Р, Саланті Г, Харден М, див. Положення сну для немовлят та синдром раптової дитячої смерті: систематичний огляд спостережних досліджень та історичний огляд рекомендацій з 1940 по 2002 рік. Інт J Епідеміол. 2005; 34 (4) :874-887. дої:10.1093/і/dyi088

    ххв. CDC. Безпечний сон для немовлят. Центри контролю та профілактики захворювань. 2018 рік. https://www.cdc.gov/vitalsigns/safesleep/index.html. Доступ до 10 січня 2019

    XXVI. Цільова група з синдрому раптової дитячої смерті, Місяць RY. SIDS та інші випадки смерті немовлят, пов'язані зі сном: розширення рекомендацій щодо безпечного середовища для сну немовлят. Педіатрія. 2011; 128 (5) :1030-1039.

    ХХVII. Карабін NE, Lostumbo L, Wallace J, Ko H. Мастектомія, що знижує ризик для профілактики первинного раку молочної залози. Система баз даних Кокрана Rev. 2018; 4: CD002748. дої:10.1002/14651858.cd002748.pub4 (0 Повернення 1) (✅ Повернення 2)

    1. Метасинтез є законною методикою систематичного перегляду якісної літератури. Документи, на які слід стежити, - це ті, які називаються «інтегративний огляд», «огляд літератури» або просто «огляд» - все, що не є «систематичним оглядом. » 17%