1.6: Вагітність і розвиток плода
- Page ID
- 69954
Цілі глави
- Визначте зміни матері та плода, які відбуваються протягом кожного пренатального триместру
- Обговоріть можливу дисфункцію або ускладнення, які можуть виникнути протягом кожного триместру вагітності
- Опишіть типовий процес народження разом із принаймні чотирма варіаціями, які можуть виникнути
- Опишіть плюси і мінуси, пов'язані з домашнімипологами і пологами в лікарні.
- Обговоріть можливі причини та симптоми викидня та мертвонародження
Варіанти вагітності та пологів
«Прийняття рішення народити дитину (або усиновити дитину) є важливим. Це вирішити назавжди, щоб ваше серце ходило поза вашим тілом». ~ Елізабет Стоун
«Те, що вона народжує дітей, не є значенням жінки. Але те, що вона несе себе, це її найвища і ризикована доля». ~ Д.Х. Лоуренс
Мати чи не мати дітей
Одним з більших варіантів, які ми робимо як люди, є вибір мати і виховувати дітей або не мати дітей. Іноді це зовсім не вибір, а результат наведених нам обставин. Чому людина може вибрати дітей і які аргументи були б для вибору залишатися бездітними? Які обставини можуть спричинити того, хто так сильно хоче, щоб дитина була без? Як хтось може мати справу з несподіваною вагітністю, коли народження дитини не було частиною плану?
Відео: Я не хочу мати дітей, перестаньте говорити мені, що я передумаю.
Вагітність
Пропущений період часто є першою підказкою про те, що жінка може бути вагітною, хоча вона може підозрювати вагітність ще раніше. Такі симптоми, як головний біль, втома і болючість грудей, можуть виникати ще до пропущеного періоду. Очікування, щоб знати, може бути емоційним. У наші дні багато жінок вперше використовують домашні тести на вагітність (HPT), щоб дізнатися, що вони вагітні.
Всі тести на вагітність працюють шляхом виявлення хоріонічного гонадотропного гонадотропного людини (ХГЧ) в сечі або крові тільки присутній жінка вагітна ХГЧ проводиться, коли запліднена яйцеклітина імплантується в матці і швидко накопичується у вашому організмі під час ранньої вагітності.
незапланована вагітність
У разі незапланованої вагітності може прийти в голову багато думок. Чи буде ваш партнер вітати новини? Чи можете ви дозволити собі догляд за малюком? Чи вплине такий вибір, як колишня наркоманія від вживання наркотиків, на здоров'я майбутньої дитини? Чи буде мати дитину тримати мене від закінчення школи або займатися кар'єрою?
Перші кроки, які потрібно зробити, коли людина виявляє, що вагітна:
- Почніть доглядати за собою відразу. Візьміть від 400 до 800 мкг (від 400 до 800 мкг або 0,4 до 0,8 мг) фолієвої кислоти кожен. Припиніть вживання алкоголю, тютюну та наркотиків.
- Зробіть візит лікаря, щоб підтвердити свою вагітність. Обговоріть своє здоров'я та проблеми, які можуть вплинути на вашу вагітність. Попросіть допомоги кинути палити. Дізнайтеся, що ви можете зробити, щоб піклуватися про себе та свою майбутню дитину.
- Попросіть свого лікаря порекомендувати консультанта, з яким ви можете поговорити про вашу ситуацію.
- Шукайте підтримки в когось, кому ви довіряєте і поважаєте.
Намагаючись завагітніти
Деякі жінки хочуть дітей, але або не можуть завагітніти, або викидати кілька разів. Багато пар стикаються з безпліддям, намагаючись створити або виростити сім'ю. Близько третини часу це жіноча проблема. Ще в третині випадків це чоловік з проблемою фертильності. Для решти третини обидва партнери мають проблеми з народжуваністю або причини не виявлено.
причини безпліддя
Вік - жінки, як правило, мають деяке зниження народжуваності, починаючи з початку 30-х років. У міру старіння жінки нормальні зміни, які відбуваються в її яєчниках і яйцях, ускладнюють завагітніти. Незважаючи на те, що менструальні цикли продовжують бути регулярними у жінки 30-40 років, яйцеклітини, які овулюють щомісяця, мають біднішу якість, ніж у її 20-х років. Оскільки жінка наближається до менопаузи, яєчники можуть не випускати яйцеклітину щомісяця, що також може ускладнити вагітність.
Проблеми зі здоров'ям - Деякі жінки мають захворювання або стани, які впливають на рівень гормонів, що може спричинити безпліддя. Жінки з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) рідко або ніколи не овулюють. Відмова від овуляції є найпоширенішою причиною безпліддя у жінок.
Поширені проблеми з репродуктивними органами жінки, такі як міома матки, ендометріоз та запальні захворювання таза, можуть погіршуватися з віком, а також впливати на фертильність. Ці умови можуть спричинити блокування маткових труб, що перешкоджає потраплянню яйцеклітини до матки.
Фактори способу життя - Деякі фактори способу життя також можуть мати негативний вплив на фертильність жінки. Приклади включають куріння, вживання алкоголю, вагу набагато більше або набагато менше, ніж ідеальна маса тіла, багато напружених фізичних вправ та порушення харчової поведінки. Стрес також може вплинути на фертильність.
Коли звертатися до лікаря
Вам слід поговорити зі своїм лікарем про свою фертильність, якщо:
* Ви молодші 35 років і не змогли завагітніти після одного року частого сексу без контролю народжуваності.
- Вам 35 років і старше, і ви не змогли завагітніти після шести місяців частого сексу без контролю народжуваності.
- Ви вважаєте, що у вас або вашого партнера можуть виникнути проблеми з фертильністю в майбутньому (ще до того, як ви почнете намагатися завагітніти).
- У вас або вашого партнера є проблеми зі статевою функцією або лібідо.
Якщо у вас проблеми з фертильністю, ваш лікар може направити вас до фахівця з фертильності. Близько 9 з 10 випадків безпліддя лікуються препаратами або хірургічним втручанням. Не відкладайте, побачивши свого лікаря, оскільки вік також впливає на успішність цих процедур. Для деяких пар усиновлення або прийомне піклування пропонує спосіб поділитися своєю любов'ю з дитиною та побудувати сім'ю.
Підвищення ймовірності вагітності
Усвідомлення менструального циклу та змін в організмі, які відбуваються під час менструації, може допомогти жінці знати, коли вона, ймовірно, завагітніє.
Є способи відстежувати свої фертильні часи в менструальному циклі. Ними є:
- Метод базальної температури тіла - Базальна температура тіла - це ваша температура в спокої, як тільки ви прокидаєтеся вранці. Базальна температура тіла жінки незначно підвищується при овуляції. Так що записуючи цю температуру щодня протягом декількох місяців, жінка зможе передбачити самі фертильні дні.
- Календарний метод - Це включає запис менструального циклу в календарі протягом восьми до 12 місяців. Перший день періоду - День 1. Коло день 1 в календарі і записувати загальну кількість днів циклу, який він триває кожного разу. Дні 12-14 циклу будуть самими фертильними днями жінки.
- Метод цервікального слизу (також відомий як метод овуляції) - Це передбачає усвідомлення змін у цервікальній слизу протягом місяця. Гормони, які контролюють менструальний цикл, також змінюють вид і кількість слизу до і під час овуляції. Найбільша кількість слизу з'являється безпосередньо перед овуляцією.
Догляд за попереднім зачаттям: чому важливо здоров'я перед зачаттям
Попереднє зачаття здоров'я - це здоров'я жінки до того, як вона завагітніє. Це означає знати, як стан здоров'я та фактори ризику можуть вплинути на жінку або її майбутню дитину, якщо вона завагітніє. Наприклад, деякі продукти харчування, звички та ліки можуть завдати шкоди дитині — ще до зачаття. Деякі проблеми зі здоров'ям, такі як діабет, також можуть вплинути на вагітність.
Це важливо для будь-якої людини, яка думає про своє здоров'я, але при половині всіх незапланованих вагітностей особливо важливо враховувати поведінку, яка може вплинути на здоров'я дитини. Незаплановані вагітності мають більший ризик передчасних пологів та немовлят з низькою вагою при народженні. Незважаючи на важливі досягнення в медицині та допологовому догляді, близько 1 з 8 немовлят народжується занадто рано. Дослідники намагаються з'ясувати, чому і як запобігти передчасні пологи. Але фахівці сходяться на думці, що жінкам потрібно бути здоровими, перш ніж завагітніти. Вживаючи заходів щодо проблем зі здоров'ям та ризиків до вагітності, людина може запобігти проблемам, які можуть вплинути на маму чи дитину пізніше.
Поліпшення здоров'я перед зачаттям
В ідеалі пара повинна підготуватися до вагітності мінімум за три місяці до завагітніти. Деякі дії, такі як відмова від куріння, досягнення здорової ваги або коригування ліків, можливо, доведеться починати ще раніше.
П'ять найважливіших речей, які жінка може зробити для здоров'я перед зачаттям:
- Приймайте від 400 до 800 мкг (від 400 до 800 мкг або 0,4 до 0,8 мг) фолієвої кислоти щодня, якщо ви плануєте або здатні вагітність знизити ризик деяких вроджених дефектів головного мозку та хребта, включаючи хребет.
- Відмовтеся від куріння і вживання алкоголю.
- Якщо у вас є медичний стан, переконайтеся, що воно знаходиться під контролем. Деякі умови, які можуть вплинути на вагітність або на неї вплинути, включають астму, діабет, здоров'я порожнини рота, ожиріння або
- Поговоріть зі своїм лікарем про будь-які ліки без рецепта та відпускаються за рецептом, які ви використовуєте. До них відносяться дієтичні або рослинні добавки. Переконайтеся, що ваші щеплення актуальні.
- Уникайте контакту з токсичними речовинами або матеріалами, які можуть спричинити зараження на роботі та вдома. Тримайтеся подалі від хімічних речовин і фекалій кішок або гризунів.
Анатомічні та фізіологічні зміни, що відбуваються під час вагітності
Доношена вагітність триває приблизно 270 днів (приблизно 38,5 тижнів) від зачаття до народження. Оскільки легше запам'ятати перший день останньої менструації (ЛМП), ніж оцінити дату зачаття, акушери встановили термін виконання як 284 дні (приблизно 40,5 тижні) від ЛМП. Це передбачає, що зачаття відбулося на 14 день циклу жінки, що зазвичай є хорошим наближенням. 40 тижнів середньої вагітності зазвичай обговорюються з точки зору трьох триместрів, кожен приблизно 13 тижнів. Ми висловимо ембріональний і плодовий вік у терміні тижнів від зачаття. Період часу, необхідний для повноцінного розвитку плода внутрішньоутробно, називають гестацією (gestare = «нести» або «виношувати»).
Людина, що розвивається, називається зиготою протягом перших 2 тижнів після зачаття, ембріоном протягом 3-8 тижнів і плодом з дев'ятого тижня вагітності до народження.
Імплантація
Після запліднення зигота та пов'язані з нею оболонки продовжують свою подорож по матковій трубі до матки. Під час свого шляху до матки зигота зазнає п'ять-шість швидких поділів мітотичних клітин. В кінці першого тижня бластоциста стикається зі стінкою матки і прилипає до неї, вбудовуючись в слизову оболонку матки (іменована імплантацією). (Малюнок 2). Імплантація може супроводжуватися незначними кровотечами. Зигота зазвичай імплантується в очне дно матки або на задню стінку. Однак якщо ендометрій не повністю розвинений і готовий до прийому зиготи, зигота і пов'язані з ними клітини від'єднаються і знайдуть кращу пляму. Значний відсоток (50-75 відсотків) зигот не імплантується; коли це відбувається, клітинний пучок скидається з ендометрієм під час місячних. Висока швидкість невдачі імплантації є однією з причин, чому успішна вагітність зазвичай вимагає декількох циклів овуляції.
Всього через кілька днів після імплантації маса клітин виділила достатньо ХГЧ (гормон росту людини) для домашнього тесту на вагітність сечі, щоб дати позитивний результат. Однак в одному-двох відсотках випадків ембріон імплантується або поза маткою, або в область матки, що може створити ускладнення для вагітності.
Дисфункція під час імплантації
У переважній більшості позаматкових вагітностей ембріон не завершує свій шлях до матки і імплантує в маткову трубу, іменовану трубною вагітністю. Однак існують і позаматкові вагітності яєчників (при яких яйцеклітина ніколи не виходила з яєчника) і абдомінальні позаматкові вагітності (при яких яйцеклітина «загубилася» в черевну порожнину під час перенесення з яєчника в маткову трубу, або при якій ембріон від трубної вагітності повторно імплантувався в черевну порожнину).
Трубна вагітність може бути викликана рубцевою тканиною всередині трубки після бактеріальної інфекції, що передається статевим шляхом. Рубцева тканина перешкоджає просуванню ембріона в матку - в деяких випадках «зачеплює» ембріон, а в інших випадках повністю блокує трубку. Приблизно половина трубних вагітностей вирішується спонтанно. Імплантація в маткову трубу викликає кровотечу, яке, як видається, стимулює скорочення гладкої мускулатури і вигнання ембріона. В інших випадках необхідно медикаментозне або хірургічне втручання.
Навіть якщо ембріон успішно знайшов шлях до матки, він не завжди імплантується в оптимальному місці (очне дно або задня стінка матки). Передлежання плаценти може призвести, якщо ембріон імплантується близько до внутрішнього отвору шийки матки. У міру зростання плоду плацента може частково або повністю перекривати отвір шийки матки (рис. 4). Хоча це трапляється лише у 0,5 відсотка вагітностей, передлежання плаценти є основною причиною передпологового крововиливу (рясна вагінальна кровотеча після 24 тижня вагітності, але до пологів).
розвиток плаценти
Протягом перших декількох тижнів розвитку клітини ендометрія (матки) живлять ембріон. Протягом 4-12 тижнів пренатальна плацента поступово бере на себе роль харчування ембріона, і клітини ендометрія більше не потрібні. Зріла плацента складається з тканин, отриманих від ембріона, а також материнських тканин ендометрія. Плацента з'єднується з ембріоном через пуповину, яка несе дезоксигенаційну кров і відходи від плода через дві пупкові артерії; поживні речовини та кисень переносяться від матері до плоду через єдину пупкову вену.
ембріотичний розвиток
Протягом перших 8 тижнів вагітності розвивається ембріон встановлює рудиментарні структури всіх своїх органів і тканин. Серце починає свій розвиток у ембріона як трубчаста структура, з'єднана через капіляри. Клітини примітивного трубчастого серця здатні до електричної провідності і скорочення. Серце починає битися на початку четвертого тижня, хоча насправді воно не перекачує ембріональну кров лише через тиждень, коли негабаритна печінка почала виробляти еритроцити. (Це тимчасова відповідальність ембріональної печінки, яку кістковий мозок візьме на себе під час розвитку плода.) Протягом 4-5 тижнів утворюються очні ямки, стають очевидними нирки кінцівок, формуються зачатки легеневої системи.
Протягом шостого тижня починають відбуватися неконтрольовані рухи кінцівок плода. Шлунково-кишкова система розвивається занадто швидко, щоб ембріональний живіт вмістив його, і кишечник тимчасово петельний в пуповину. У формі весла руки і ноги розвивають пальці рук і ніг. До 7 тижня структура обличчя більш складна і включає ніздрі, зовнішні вуха, лінзи (рис. 12). До восьмого тижня голова майже така ж велика, як і решта тіла ембріона, і всі основні мозкові структури знаходяться на місці. Зовнішні статеві органи очевидні, але в цей момент чоловічі та жіночі ембріони не відрізняються. Кістка починає замінювати хрящі в ембріональному скелеті через процес окостеніння. До кінця ембріонального періоду ембріон знаходиться приблизно 3 см (1,2 дюйма) від крони до крупи і важить приблизно 8 г (0,25 унції).
сексуальна диференціація
Статева диференціація починається не до внутрішньоутробного періоду, протягом 9-12 тижнів. Ембріональні самці і самки хоч і генетично помітні, але морфологічно ідентичні. Гонади, які можуть розвиватися в чоловічі або жіночі статеві органи, з'єднані з центральною порожниною, яка називається клоакою, через протоки Мюллера (жіночі) і Вулфієві протоки (чоловічі).
Під час розвитку плода у чоловіків статеві залози стають насінниками і пов'язаними з ними придатками. Мюллерівські протоки вироджуються. Вулфієві протоки стають сім'явивідними протоками.
Під час жіночого внутрішньоутробного розвитку статеві залози розвиваються в яєчники. Вироджуються протоки Вулфа. Мюллерівські протоки стають матковими трубами і маткою.
Розвиток плода
Протягом 9-12 тижнів внутрішньоутробного розвитку мозок продовжує розширюватися, тіло подовжується, триває окостеніння кісток. Рухи плода в цей період часті, але є ривковими і погано контрольованими. Кістковий мозок починає брати на себе процес вироблення еритроцитів. Очі добре розвинені до цього етапу, але повіки зрощені закриті. Пальці рук і ніг починають розвивати нігті. До кінця 12 тижня плід вимірює приблизно 9 см (3,5 дюйма) від крони до крупи.
Тижні 13-16 відзначаються розвитком органів чуття. Очі рухаються ближче один до одного; починаються миготливі рухи, хоча очі залишаються закритими. Губи проявляють смоктальні рухи. На шкірі голови починає рости волосся.
Приблизно протягом 16-20 тижнів, коли плід росте і руху кінцівок стають більш потужними, мати може почати відчувати почастішання або ворушіння плода. Однак обмеження простору обмежують ці рухи і, як правило, змушують зростаючий плід у «положення плода», зі схрещеними руками і зігнутими в колін ногами. Масляні залози покривають шкіру восковою захисною речовиною під назвою вернікс, яка захищає і зволожує шкіру і може забезпечити мастило під час пологів. Шовковисте волосся під назвою лануго також покриває шкіру протягом 17-20 тижнів, але воно проливається, оскільки плід продовжує рости. Надзвичайно недоношені діти іноді виявляють залишковий лануго.
Тижні розвитку 21-30 характеризуються швидким набором ваги, що важливо для підтримки стабільної температури тіла після народження. У цей період у плода наростають вії. Повіки більше не зрощені і можуть відкриватися і закриватися. Легені починають виробляти сурфактант, речовину, яка зменшує поверхневий натяг в легенях і сприяє правильному розширенню легенів після народження. У чоловічих плодів насінники опускаються в мошонку ближче до кінця цього періоду. Плід на 30 тижні вимірює 28 см (11 дюймів) від крони до крупи і демонструє приблизні пропорції тіла доношеного новонародженого, але все ж набагато стрункіше.
Плід продовжує відкладати жир під шкірою з 31 тижня до народження, що викликає і шкіра переходить від червоного і зморшкуватого до м'якого і рожевого. Лануго линяють, а нігті ростуть до кінчиків пальців рук і ніг. Безпосередньо перед народженням середня довжина крони до крупи становить 35,5-40,5 см (14—16 дюймів), а плід важить приблизно 2,5-4 кг (5,5-8,8 фунта). Після народження новонароджений більше не обмежується положенням плода, тому наступні вимірювання проводяться з голови до ніг, а не від коронки до крупи. При народженні середня довжина становить приблизно 51 см (20 дюймів).
Материнські зміни
40 тижнів середньої вагітності зазвичай обговорюються з точки зору трьох триместрів, кожен приблизно 13 тижнів. Протягом другого та третього триместрів матка до вагітності - розміром з кулак - різко зростає, щоб утримувати плід, викликаючи ряд анатомічних змін у матері.
Вплив гормонів
Практично всі наслідки вагітності можна певним чином віднести до впливу гормонів, зокрема естрогенів, прогестерону та ХГЧ. Релаксин, ще один гормон, що виділяється плацентою, допомагає підготувати організм матері до пологів. Він підвищує еластичність лобкового суглоба і тазових зв'язок, звільняючи місце для зростаючого плоду і дозволяючи розширити вихід таза для пологів. Релаксин також допомагає розширити шийку матки під час пологів.
Збільшення ваги
Другий і третій триместри вагітності пов'язані з різкими змінами в анатомії і фізіології матері. Найбільш очевидним анатомічним ознакою вагітності є різке збільшення області живота в поєднанні зі збільшенням ваги матері. Ця вага є результатом зростаючого плоду, а також збільшеної матки, навколоплідних вод та плаценти. Додаткові тканини молочної залози і різко збільшений об'єм крові також сприяють збільшенню ваги (табл. 2). Дивно, але зберігання жиру становить лише приблизно 2,3 кг (5 фунтів) при нормальній вагітності і служить резервом для підвищеної метаболічної потреби при грудному вигодовуванні.
Протягом першого триместру матері не потрібно споживати додаткові калорії для підтримки здорової вагітності. Однак збільшення ваги приблизно 0,45 кг (1 фунт) на місяць є загальним явищем. Протягом другого і третього триместрів апетит матері підвищується, але їй необхідно лише споживати додаткові 300 калорій в день для підтримки зростаючого плоду. Більшість жінок набирають приблизно 0,45 кг (1 фунт) на тиждень.
| Сприячі збільшення ваги під час вагітності (таблиця 2) | ||
|---|---|---|
| Компонент | Вага (кг) | Вага (фунт) |
| плід | 3.2—3.6 | 7—8 |
| Плацента і плодові оболонки | 0,9—1,8 | 2-4 |
| навколоплідні води | 0,9—1,4 | 2—3 |
| Тканина молочної залози | 0,9—1,4 | 2—3 |
| Кров | 1.4 | 4 |
| Жир | 0,9—4,1 | 3—9 |
| Матка | 0,9—2,3 | 2—5 |
| Всього | 10-16,3 | 22-36 |
Зміни в системах органів під час вагітності
У міру адаптації організму жінки до вагітності відбуваються характерні фізіологічні зміни. Ці зміни іноді можуть викликати симптоми, які часто називають загальним дискомфортом вагітності.
Зміни травної та сечовидільної системи
Нудота і блювота, іноді спровоковані підвищеною чутливістю до запахів, поширені протягом перших кількох тижнів до місяців вагітності. Це явище часто називають «ранковою нудотою», хоча нудота може зберігатися весь день. Вважається, що джерелом нудоти вагітності є посилення циркуляції гормонів, пов'язаних з вагітністю. Приблизно до 12 тижня вагітності нудота зазвичай стихає.
Поширеною скаргою шлунково-кишкового тракту на пізніх стадіях вагітності є шлунковий рефлюкс або печія, яка виникає внаслідок висхідного, звужувального тиску зростаючої матки на шлунок.
Спускається тиск матки також здавлює сечовий міхур, приводячи до частого сечовипускання. Крім того, материнська сечовидільна система переробляє як материнські, так і плодові відходи, ще більше збільшуючи загальний обсяг сечі.
Зміни кровоносної системи
Обсяг крові істотно збільшується під час вагітності, так що до пологів він перевищує її передзачаття обсяг на 30 відсотків, або приблизно на 1-2 літри. Більший об'єм крові допомагає впоратися з потребами в харчуванні плода та видаленні відходів плода. У поєднанні зі збільшенням об'єму крові пульс і артеріальний тиск також підвищуються помірно під час вагітності. У міру зростання плоду матка здавлює нижні тазові кровоносні судини, перешкоджаючи венозному поверненню з ніг і тазової області. В результаті у багатьох вагітних жінок розвивається варикозне розширення вен або геморой.
Зміни дихальної системи
Протягом другої половини вагітності обсяг газу, що вдихається або видихається легенями в хвилину, збільшується на 50 відсотків, щоб компенсувати потреби плода в кисні і підвищену швидкість метаболізму матері. Зростаюча матка чинить висхідний тиск на діафрагму, зменшуючи обсяг кожного вдиху і потенційно викликаючи задишку. Протягом останніх декількох тижнів вагітності таз стає більш еластичним, а плід опускається нижче в процесі, званому освітленням. Це, як правило, полегшує задишку.
Зміни шкіри
Шкіра широко розтягується, щоб розмістити зростаючу матку, тканини молочної залози та жирові відкладення на стегна та стегна. Порвана сполучна тканина викликає розтяжки на животі, які з'являються у вигляді червоних або фіолетових слідів під час вагітності, які в'януть до сріблясто-білого кольору в місяці після пологів.
Збільшення меланінстимулюючого гормону в поєднанні з естрогенами затемнює ареолу і створює лінію пігменту від пупка до лобка під назвою linea nigra (рис. 2). Вироблення меланіну під час вагітності також може потемніти або знебарвлювати шкіру на обличчі, щоб створити хлоазму, або «маску вагітності».
Перевірка на розуміння
- Які причини людина може вирішити мати чи не мати дітей?
- Як людині підвищити ймовірність завагітніти або сприяти вагітності?
- Які поширені причини безпліддя?
- Які важливі фактори слід враховувати при передзачатті здоров'я?
- Які існують різні стадії розвитку по триместру для ембріона/плода?
- Які деякі зміни матері під час вагітності?