5.2: Підхід до рентгенівського знімка грудної клітки (CXR)
- Page ID
- 69032
Підхід до огляду рентгенівського знімка грудної клітини (CXR) створить основу, яка полегшить виявлення відхилень. Ви повинні створити власну стратегію. Не існує правильного способу аналізу рентгенівських знімків грудної клітки. Послідовність і ретельність - хороші загальні стратегії. З часом і повторенням процес стане підсвідомим. Повторний перегляд зображень допоможе встановити базову лінію нормальності та нормальної варіації, яка буде представляти внутрішню палицю двору для виявлення відхилення від нормального. Пам'ятайте, аномалії на візуалізації - це просто аберації нормальної анатомії. Виявлення аномалії або відхилень дозволить полегшити діагностику клінічних станів, які можуть вимагати медичної допомоги.
Стандартні вертикальні види грудної клітини робляться, коли пацієнт зазвичай розміщується між джерелом рентгенівського випромінювання та рентгенівським детектором. Коли рентгенівські промені проникають в тканини пацієнта, вони стимулюють рентгенівський детектор, який змінює енергію рентгенівського променя в цифрову піксельну сітку. Вироблена рентгенограма називається рентгенограмою і названа на честь Вільгельма Конрада Рентгена, який отримав першу Нобелівську премію з фізики в 1901 році за свою роботу з визначення основних властивостей рентгенівських променів і умов, необхідних для їх виробництва. Саме Рентген придумав термін «рентген».
Термінологія, що стосується рентгенівського знімка грудної клітки:
| Термін | Визначення |
|---|---|
| Люсенсі | Більш темна область на зображенні через передачу відносно більшої кількості введених рентгенівських променів, які згодом взаємодіють з рентгенівським детектором |
| Непрозорість | Біліша область на зображенні через поглинання або розсіювання падаючих рентгенівських променів до їх потрапляння на рентгенівський детектор |
| консолідація | Процес, за допомогою якого повітря в легенях замінюється продуктами захворювання, що робить легені більш твердим (непрозорим) |
| Вузлик | Непрозорість < 3 см в діаметрі |
| Маса | Непрозорість > 3 см в діаметрі |
| Лінія | Лінійна непрозорість товщиною < 2 мм |
| Смуга | Лінійна непрозорість товщиною 2 — 5 см |
| Хілум | однини |
| Хіла | Множина |
| Хілар | Прикметник |
Обробка рентгенівських зображень грудної клітки, позиціонування пацієнта
Стандартна рентгенографія грудної клітки зазвичай проводиться у двох видах при майже загальній ємності легенів:
- Задній (ПА) вид (рис. 5.3A) з пацієнтом у положенні стоячи, протилежному передній частині грудної клітки проти плівкової касети або корпусу детектора зображення, і
- Вид збоку (рис. 5.3Б). Бічний вигляд корисний для локалізації положення аномалії від вентрального до спинного, а також тому, що на виду ПА нижні легені затемнені гемідіафрагмами.
Задня передня (ПА):
Бічні:
Нормальний ПА і бічний рентген грудної клітки
Один з варіантів виконання систематичного аналізу рентгена грудної клітини може бути заснований на структурованій оцінці числового переліку анатомічних елементів:
| 1 | Гемідіафрагми | 8 | Нижче гемідіафрагми |
| 2 | Костофренічні кути | 9 | Хіла |
| 3 | Зони легенів | 10 | Переднє середостіння і грудина |
| 4 | Карина і Бронхи | 11 | Трахея |
| 5 | Плевра і ребра | 12 | Заднє середостіння |
| 6 | Настінна скриня | 13 | Хребет |
| 7 | Серцевий силует | 14 | М'які тканини пахвової западини і нижньої частини шиї |
Таблиця 5.2 - Числовий перелік виділених анатомічних структур для малюнків 5.4A та 5.4B
Портативний рентген грудної клітки
Альтернативна стратегія збору зображень доступна для тих пацієнтів, які не можуть відвідувати відділ візуалізації та стояти або сидіти вертикально для стандартних зображень. Портативний рентгенівський апарат грудної клітки може бути розгорнутий до ліжка пацієнта. Джерело рентгенівських променів для портативної візуалізації надходить до пацієнта з передньої анатомії, а рентгенівська пластина виявляється ззаду пацієнта, тобто переднезадні (AP) зображення. Бічний вигляд не виходить за допомогою цієї стратегії зображення. Портативний рентген грудної клітки є менш оптимальною стратегією візуалізації, оскільки існують фактори, які змінюють зовнішній вигляд зображення через позиціонування пацієнта та змінене збільшення деяких анатомічних структур. Також пацієнт часто нездужання, що призводить до нижчого анатомічного позиціонування та неоптимального вдиху. Часто існують різноманітні трубки, катетери та інші артефакти, які змінюють зовнішній вигляд портативного рентгенівського знімка грудної клітки.
Малюнок 5.5 Посилання ODIN для нормального портативного рентгенівського знімка грудної клітки: mistr.usask.ca/odin/caseID = 20170114100724626
Додаткові стратегії рентгенографії грудної клітки також доступні: а) видихи видиху (пневмоторакс або захоплення повітря), лордотичні погляди (для оцінки верхівок легенів) та вид пролежнів (для оцінки рухливості рідини або захоплення повітря). Ці спеціальні погляди, як правило, специфічні для цілей і повинні бути призначені для полегшення діагностики унікального процесу захворювання, тобто пневмотораксу, чужорідного тіла, що перешкоджає дихальних шляхів, верхівкових вузликів легенів або мас, і плеврального випоту. Про ці патології піде мова в наступних розділах.
Стратегії оцінки рентгенівських зображень грудної клітки
1) Оцініть якість зображення:
акронім: 'RIPE':
| Обертання | Медіальний аспект кожної ключиці повинен бути рівновіддалений від хребетних остистих відростків. |
| Натхнення |
Адекватне натхнення - це коли: 5 - 6 передніх ребер, 9-10 ребер ззаду в середині ключичної лінії, верхівки легенів, як костофренічні кути, так і бічні ребра ребра все видно |
| Проекція | AP проти ПА фільму |
| Експозиція | Ліва гемідіафрагма видно хребту і хребці, видимі позаду серця. |
Таблиця 5.3 - абревіатура «RIPE»
Зміни в стандартизованому позиціонуванні або рентгенівському опроміненні змінять «типовий» вигляд зображення і можуть призвести до неточної оцінки або неправильної діагностики.
Переконайтеся, що латеральність правильна, тобто правий (R) або лівий (L) маркер повинен відповідати належній анатомічній орієнтації, наприклад контуру лівого шлуночка в лівій гемітораксі тощо.
2) ABCDE підхід
A — Дихальні шляхи/Середостіння:
дихальні шляхи
Трахея зазвичай розташована в центрі або трохи праворуч від середньої лінії.
Якщо трахея відхилена, шукайте все, що може штовхати або тягнути трахею.
Штовхання трахеї - наприклад, великий плевральний випот/напружений пневмоторакс/середостіння
Витягування трахеї - наприклад, частковий колапс, фіброз легенів
Обертання пацієнта може дати вигляд відхиленої трахеї, тому, як згадувалося вище, перевірте ключиці, щоб виключити обертання як причину.
Карина
Каріна розташована в тій точці, в якій трахея ділиться на лівий і правий головний бронх. На якісному CXR це поділ повинно бути видно. Такий поділ створює карінальний кут. Ця біфуркація трахеї є важливим орієнтиром при оцінці розміщення назогастрального зонда, так як трубка НГ повинна проходити дистально до каріна у вертикальній, середній лінії, орієнтації.
Бронхи
Правий головний бронх, як правило, ширший, коротший і більш вертикально орієнтований, ніж горизонтально орієнтований, довший, лівий головний бронх. Як наслідок, частіше вдихаються сторонні предмети потрапляють у правому боковому бронхіальному дереві, оскільки маршрут є більш прямим. Залежно від якості CXR, ви можете побачити основні бронхи, що розгалужуються на подальші підрозділи бронхів, які постачають кожну з легенів частки.
Середостіння
Паратрахеальні смуги
Правий товщі лівого, повинен мати плавні контури. Лобуляція контуру паратрахеальної області говорить про масу (ах) або лімфаденопатії.
середостіння контури
Середостіння містить серце, магістральні судини, лімфоїдну тканину, основні дихальні шляхи та ряд потенційних просторів, де може виникнути патологія. Межа легень-м'які тканини середостіння на CXR є дуже важливим співвідношенням для оцінки. Ця межа легень — м'які тканини викликана контрастом між переважно наповненою повітрям легені проти м'яких тканин середостіння. Це дозволяє визначити, чи є аномально великий, або опуклий середостіння контур присутній або якщо можна побачити асортимент менших опуклостей, пов'язаних з гілярними або середостінними лімфатичними вузлами або збільшеними судинами.
Якщо помутніння легенів, прилеглих до середостіння, відрізняється (пневмонія, ателектаз, інтерстиціальні мітки), це може частково або повністю затемнити нормально очікуваний відмітний, гладкий інтерфейс середостіння, це називається «Силуетний знак». Газ у середостінні (пневмосередостіння) та газ у плевральному просторі (пневмоторакс) також змінять зовнішній вигляд контурів середостіння, оскільки газ буде люцентним. Плевральна рідина (випіт) може затемнити анатомію середостіння, якщо вона накопичується поблизу.
Аортальна ручка
Лівий бічний край аорти як би вигинається назад над лівим головним бронхом.
Втрата визначення та/або розширення контуру аортальної ручки є ненормальним.
Аорто-легеневе вікно
Аорто-легеневе вікно - це простір, розташоване між дугою аорти і лівої легеневої артерією. Цей простір може стати непрозорим і може мати зовнішній опуклий край внаслідок лімфаденопатії середостіння (наприклад, злоякісності).
Гілярні конструкції
Хіла складаються з легеневої судинної системи, лімфатичних вузлів, жиру та основних бронхів.
Гілка лівої легеневої артерії більш вертикальна і є видимою складовою лівого горбика, тоді як права більш горизонтальна і не видно.
Лівий бугор часто розташовується трохи вище правого (97%), він також більш задній на бічному огляді, але є мінливість.
Гіла зазвичай приблизно однакового розміру, тому асиметрія повинна викликати підозру на патологію.
Збільшення Хайлар може бути викликано низкою різних патологій: двостороннє симетричне збільшення можна побачити при саркоїдозі або лімфомі. Односторонні/асиметричне збільшення може бути пов'язано з основною злоякісністю легенів.
B — Дихання:
Легені
Можна розділити кожну легеню на 3 зони, кожна займає 1/3 висоти легкого.
Крім того, можна створити 3 уявні зони, що випромінюють з гілума, тобто внутрішню зону з судинами і бронхами більшого калібру, середню зону з судинами середнього розміру та зовнішню зону з дрібними судинами. Ці зони не прирівнюються до мочок легенів.
Огляньте кожну зону, переконавшись, що відповідного розміру розмітки легенів займають зону. Оцініть на асиметрію. Судини в легенях більше в нижніх частках, в нормі.
Перегляньте верхівки легенів, оскільки може бути прихована патологія, прихована ключицями та ребрами.
Підвищена помутніння в області легені може свідчити про патологію (наприклад, консолідація/вузлик/маса). Відсутність маркувань легенів всередині сегмента легені повинно викликати підозру на пневмоторакс або важку емфізему.
Деякі патології можуть спричинити симетричні зміни в легені, що ускладнює розпізнавання, тому важливо пам'ятати про це (наприклад, набряк легенів).
Плевра:
Плевра зазвичай не видно у здорових осіб. Плевральна поверхня повинна бути гладкою і паралельною грудній клітці. Рідина (гідроторакс) або кров (гемоторакс) також можуть накопичуватися в плевральному просторі, викликаючи область підвищеної помутніння. Коли рідина відстежує стінку грудної клітини в плевральному просторі, вона створює меніск так само, як вода в склянці.
C — Серцевий:
Розмір серцевого силуету (розмір серця)
Серцевий силует повинен займати 50% або менше ширини грудної клітини (наприклад, співвідношення кардіоторакального (CTR) <0,5).
Це правило стосується лише рентгенівських променів грудної клітини ПА (AP фільми перебільшують розмір серцевого силуету), тому не слід робити висновків щодо розміру серця з плівки AP.
Якщо серце займає більше 50% ширини грудної клітини (на ПА СХР), то це говорить про збільшення. Збільшення серцевого силуету може відбуватися в самих різних станах, включаючи захворювання клапанів серця, кардіоміопатію, легеневу гіпертензію та випіт перикарда.
Оцініть межі серця
Огляньте межі серця, які повинні бути чітко визначені у здорових осіб:
Межі серця можуть стати важко відрізнити від легенів внаслідок різних патологічних процесів (наприклад, консолідації), які викликають підвищену помутніння легеневої тканини. (Знак силуету)
Праве передсердя становить більшу частину правої межі серця. Лівий шлуночок становить частину лівої межі серця, з внеском для лівого передсердя.
Втрата визначення правої межі серця пов'язана з консолідацією правої середньої частки.
Втрата визначення лівої межі серця пов'язана з лінгвальною консолідацією.
D - Діафрагма:
Права півдіафрагма в більшості випадків вище лівої (в результаті нижньої печінки). Шлунок лежить в основі лівої півдіафрагми і найкраще ідентифікується шлунковим повітряним міхуром, розташованим всередині нього.
Діафрагма повинна бути невідрізною від основної печінки у здорових людей на ерегованій CXR, однак якщо вільний газ присутній (часто в результаті перфорації кишечника), повітря накопичується під діафрагмою, змушуючи його підніматися і стати помітно відокремленим від печінки.
Костофренічні кути
Костофреніческіе кути утворюються з купола кожної півдіафрагми і бічної грудної стінки.
У здорової людини костофренічні кути повинні бути чітко помітні на нормальному CXR як чітко виражений гострий кут.
Втрата цього гострого кута (називається costophrenic притуплення) може припустити наявність рідини, рубців або ущільнення.
E — І так далі:
Кістки — вирівнювання, переломи, літичні або склеротичні ураження. Слідкуйте за ребрами двосторонньо, огляньте хребет і грудину на боковому огляді.
М'які тканини — опуклі контури, незвичайні помутніння (маса) або луценції (мастектомія).
Ятрогенні — трубки, катетери, кардіостимулятори та ін.
Нормальні рентгенівські зображення грудей для довідки
Анатомічна лінія малювання - Нормальний рентген грудної клітки ПА
Посилання ODIN для маркованого рентгенівського зображення грудної клітки, Рисунок 5.6A та B: mistr.usask.ca/odin/CaseID = 20170103165555291
Анатомічна лінія малювання - нормальний бічний рентген грудної клітки
Атрибуції
Рис. 5.3A Позиціонування рентгенівського знімка грудної клітки ПА відділом дистанційної освіти Університету Саскачевану публікується з використанням міжнародної ліцензії CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис. 5.3B Позиціонування для бічного рентгенівського знімка грудної клітки, відділ дистанційної освіти Університету Саскачевану, публікується з використанням міжнародної ліцензії CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис. 5.4A Чисельна система для рентгенівського огляду ПА грудної клітини доктора Брента Бербріджа MD, FRCPC, Консультанти з медичної візуалізації університету, Медичний коледж, Університет Саскачевану використовується під ліцензією CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис. 5.4B Чисельна система для рентгенівського огляду бічної грудної клітки доктора Брента Бербріджа MD, FRCPC, Консультанти з медичної візуалізації Університету, Медичний коледж, Університет Саскачевану використовується під ліцензією CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис 5.5 Нормальний портативний рентген грудної клітки доктором Брентом Бербріджем MD, FRCPC, Консультантами з медичної візуалізації Університету, Медичний коледж, Університет Саскачевану використовується під міжнародною ліцензією CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис. 5.6A Лінійний малюнок рентгенівського знімка грудної клітки за кресленнями лінії - #FOAMed Ресурси медичної освіти від LITFL ліцензується за ліцензією CC-BY-NC-SA 4.0.
Рис. 5.6B Лінійний малюнок бічного рентгенівського знімка грудної клітки за лінійними малюнками - #FOAMed Медична освіта Ресурси LITFL ліцензується відповідно до міжнародної ліцензії CC-BY-NC-SA 4.0.